VILLE DE CROZON - Demande de subvention

VILLE DE CROZON - Demande de subvention 2017
Nom de l’association : __________________________________________________________
Domaine(s) d’action de l’association : ___________________________________________
(culturel, sportif, social, tourisme, patriotique, économique, scolaire, solidaire...)
N° de SIRET : ___________________________________________________________________
Site Internet : http://_____________________________________________________________
Nom et prénom de la personne contact : ________________________________________
Adresse : ________________________________________________________________________
Téléphone : ______________________________________________________________________
Couriel : _________________________________________________________________________
Nom et prénom du président : __________________________________________________
Adresse : ________________________________________________________________________
Téléphone : ______________________________________________________________________
Couriel : _________________________________________________________________________
Nom et prénom du secrétaire : __________________________________________________
Adresse : ________________________________________________________________________
Téléphone : ______________________________________________________________________
Couriel : _________________________________________________________________________
Nom et prénom du trésorier : ___________________________________________________
Adresse : ________________________________________________________________________
Téléphone : ______________________________________________________________________
Couriel : _________________________________________________________________________
LES ACTIVITES DE L’ASSOCIATION
Rappeler brièvement l’objet de l’association et la nature des activités proposées :
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LES ADHERENTS
Personnes physiques adhérentes :
Moins de 18 ans
Adultes
TOTAL
Crozonnais
Hors commune
TOTAL
COTISATIONS ADHERENTS
(tarifs décidés à la dernière assemblée générale)
Montant de la cotisation jeune annuelle : ______________________________ €
Montant de la cotisation adulte annuelle : _____________________________ €
Montant de l’adhésion à l’association : ________________________________ €
LA SUBVENTION 2016
Bilan de l’utilisation de la subvention attribuée par la Mairie en 2016 :
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Si la subvention de fonctionnement était supérieure à 1 000 €, joindre un bilan détaillée.
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BUDGETS DE FONCTIONNEMENT
Ressources de l’association :
Budget réel
2016
Budget prévisionnel
2017
Budget réel
2016
Budget prévisionnel
2017
Subvention Mairie de Crozon
Subvention autres Mairies
Subvention Département
Subvention Etat
Autres subventions
Produits des cotisations (1)
Produits des activités de l’association
Mécénats, dons...
Autres recettes
TOTAL
Dépenses de l’association :
Dépenses de fonctionnement (2)
Charges de personnel (3)
Remboursements de frais (4)
Cotisations, adhésions
Dotations amortissements
Autres dépenses
TOTAL
(1) : Vente de cartes aux adhérents
(2) : Toutes les dépenses liées au fonctionnement de l’association entrent dans cette
rubrique : locations, assurances, timbres, téléphone, dépenses liées au
fonctionnement des activités etc.
(3) : Salaires et charges, concerne le personnel salarié par l’association (déclaré)
(4) : Remboursements de frais, notamment de déplacement, aux administrateurs et
animateurs
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SITUATION DES COMPTES AU MOMENT DE LA DEMANDE
MONTANTS
EN CAISSE
COMPTE COURANT
COMPTE SUR LIVRET
AUTRES
TOTAL
Joindre dernier relevé de situation bancaire.
AIDES ACCORDEES PAR LA COMMUNE DE CROZON
 Locaux mis à disposition :
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Occasionnels : OUI - NON
Récurrents : OUI - NON
Si oui, préciser les jours, heures :
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 Prise en charge des fluides : OUI - NON
 Mise à disposition de matériel : OUI - NON
Occasionnels : OUI - NON
Récurrents : OUI - NON
Préciser le type de matériel :
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 Autres aides :
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OBJET DE LA DEMANDE DE SUBVENTION 2017
(Précisez notamment si celle-ci est liée à des projets particuliers de l’association)
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Pour toute demande de subvention de fonctionnements supérieure à 1 000 €,
il sera proposé un COM (Contrat d’Objectifs et de Moyens).
MONTANT DE LA DEMANDE DE SUBVENTION 2017
Subvention sollicitée à la Mairie de Crozon pour l’année 2017 :
- au titre du fonctionnement général de l’association : ______________€
- au titre d’actions particulières : ________________________________€
MONTANT TOTAL DEMANDE : _________________________________ €
Les demandes de subventions au titre des équipements donnent lieu à une
demande spécifique présentée en annexe.
Joindre dans ce cas :
 une liste des équipements prévus,
 le budget prévisionnel détaillé faisant apparaître les financeurs
potentiels,
 les devis de réalisations.
Fait à _____________________
Le _______________________
Le président,
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DECLARATION SUR L’HONNEUR
Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toute demande de subvention et ce quel qu’en
soit son montant.
Si le signataire n’est pas le représentant légal de l’association, joindre le pouvoir lui permettant
d’engager celle-ci.
DECLARATION SUR L’HONNEUR :
Je soussigné(e), (nom, prénom), I____________________________________________________I,
représentant(e) légal(e) de l’association I______________________________________________I,
 déclare que l’association est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et
fiscales ainsi que des cotisations et paiements y afférant.
 certifie exactes les informations du présent dossier, notamment la mention de l’ensemble
des demandes de subventions introduites auprès d’autres financeurs publics ainsi que
l’approbation du budget par les instances statutaires.
 demande une subvention de : _____________________________ €
 reconnais avoir pris connaissance que la redistribution de subvention à une autre association
est interdite sauf en cas d’autorisation formelle de la collectivité qui a versé cette subvention
(art.15 décret de loi du 2 mai 1938).
Certifié exact,
à Crozon le,
Le président,
ou son représentant légal,
(précisez votre nom, prénom, et qualité).
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PIECES A JOINDRE A VOTRE DEMANDE
Le dossier devra comprendre :







l’imprimé joint dument complété accompagné de toutes les pièces demandées.
les comptes rendus de la dernière assemblée générale (bilans moral et financier),
les statuts de l’association et la photocopie du récépissé de déclaration à la Préfecture ou
Sous-Préfecture (si non fourni ou en cas de changement),
un RIB (si non fourni ou en cas changement),
copie de l’attestation d’assurance en cour de validité,
un relevé de situation bancaire récent (tous les comptes),
Tout document utile permettant d’apprécier les activités de l’association et le bien-fondé de la
demande.
ATTENTION : date limite des retours 30 novembre 2016.
Les dossiers incomplets ou transmis après cette date
ne seront pas traités et renvoyés à l’association.
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