Fiche d`amélioration

C L I N I Q U E
S A I N T E - M A R G U E R I T E
E T A B L I S S E M E N T S
S A I N T E - M A R G U E R I T E
Formulaire d’Enregistrement – FEC 08-00-01
Processus concerné :
F i c h e d ’ a m é l i o r a t i o n n °… … … …
Date :
Identification du problème constaté ou potentiel
Origine du problème :
Description du problème :
Correction immédiate :
Nom :
Date :
Visa :
Analyse des causes et du risque
Quelles sont les causes ?
Quel est le risque ?
1/ Nature du risque : ………………………………………………….
2/ Niveau de risque :
Mineur
Action corrective facultative, commenter la décision :
……………………………………………………………………
Majeur (gravité / récurrence possible)
Nécessité de mise en œuvre d’une action corrective
Potentiel (le risque identifié est susceptible de se produire)
Nécessité de mise en œuvre d’une action préventive
Nom Resp. Processus :
Date :
Visa :
Définition du résultat escompté (objectif visé) : noter un résultat quantifié avec délai
CSM
FEC 08-00-01
Version 02
Applicable le 31/08/04
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A c t i o n s
N°
Actions
à
m e t t r e
Echéance
e n
œ u v r e
Responsables
Action à
Vérification
mener
Moyens
Visa
Nota : si la résolution du problème identifié implique une modification du système documentaire, veuillez en
effectuer la demande auprès du Responsable Qualité en remplissant le DT 103.
Vérification à échéance de la mise en œuvre des actions
N° Actions
Réalisé
Non
réalisé
Report
d’échéance
éventuel
Commentaires
Date
Visa
Vérification de l’atteinte du résultat escompté
Résultat :
Conforme Action clôturée
Non conforme Ouverture d’une nouvelle fiche n° __________
Commentaires
CSM
FEC 08-00-01
Nom
Version 02
Fonction
Applicable le 31/08/04
Date
Visa
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