art. 32

Demande de prise en charge des cotisations de l'assurance
maladie du mineur / de l'infirme par l'État (art. 32)
L-2975 Luxembourg
Tél.: 40141-1 www.ccss.lu
1) Données conc ernant l'enfant mineur / la personne infirme
MATRICULE
ASSURÉ *
Nom
Nom marital
Rue, Numéro
Code Postal, Localité
Prénom(s)
Code Pays
2) Données conc ernant le demandeur
MATRICULE
ASSURÉ *
Nom
Nom marital
Rue, Numéro
Code Postal, Localité
Prénom(s)
Code Pays
3) Données supplémentaires
• Acte de naissance si un matricule n'est pas encore attribué
• Certificat de résidence
Pièces à joindre
MATRICULE
DU PÈRE *
Nom
Nom marital
Rue, Numéro
Code Postal, Localité
Prénom(s)
Code Pays
MATRICULE DE LA
MÈRE *
Nom
Nom marital
Rue, Numéro
Code Postal, Localité
Prénom(s)
Code Pays
Imprimer
, le
Lieu
Date
Initialiser
Signature
Réservé à l’administration
*C129*
Code Archivage
C129 (V201403)
* à défaut de matricule, veuillez indiquer la date de naissance et joignez une copie d’une pièce d’identité officielle (passeport, carte
d’identité…)