1 voiture – 2 personnes : Comprenant :

BULLETIN D’INSCRIPTION
(A retourner le plus vite possible car 150 voitures maximum)
PILOTE : Nom : ______________________________
Prénom : ________________________
COPILOTE : Nom : ____________________________
Prénom : ________________________
ADRESSE COMPLETE : ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
TELEPHONE FIXE : ________________________
TELEPHONE PORTABLE : ___________________
VEHICULE : _______________________________
TYPE : _____________________________________
ANNEE : ___________________________________
IMMAT : ___________________________________
CLUB DONT VOUS ETES MEMBRE : _______________________________________________________
1 voiture – 2 personnes : Comprenant : -
1 voiture – 1 personne : Comprenant : -
Accueil du samedi matin
350 €uros
2 repas du samedi à midi
2 repas du samedi soir
Dégustation de champagne
2 repas du dimanche à midi
1 chambre + petit-déjeuner
Précisez : O Chambre 1 grand lit
O Chambre à 2 lits d’une personne
1 plaque rallye
Road-book
Dégustations diverses
Accueil du samedi matin
1 repas du samedi à midi
1 repas du samedi soir
Dégustation de champagne
1 repas du dimanche à midi
1 chambre + petit-déjeuner
1 plaque rallye
Road-book
Dégustations diverses
Supplément enfant (- de 13 ans) =
(Personne supplémentaire, nous contacter)
230 €uros
110 Euros
Option du vendredi soir : Repas en restaurant
Nbres de personnes X 25 €
________________ X 25 € =
Réservation d’une chambre à proximité de Marson
(Rayer la mention inutile)
À réglé sur place =
OUI
NON
TOTAL =
Toute formule d’inscription à votre convenance est possible (ex : avec ou sans hôtel) prix à voir ensemble
Les annulations d’inscription après le 20 mai ne seront pas remboursées
Date limite d’inscription : 15 MAI 2014
Ce bulletin est à nous faire parvenir accompagné de son règlement (formule + option vendredi) à
l’ordre de l’A.G.C.C. (déposé en banque le 19 juin 2014) à l’adresse suivante :
ALPINE GORDINI CLUB DE CHAMPAGNE
Chez M. MICHEL Denis
03 Rue de la coulonnerie
51240 MARSON