Gunepin M. Impact du Xylitol sur le risque carieux - École du Val

Mise au point
Impact du xylitol sur le risque carieux - implications militaires.
M. Gunepina, F. Deracheb.
a Secteur dentaire interarmées de Draguignan, BP 400 – 83007 Draguignan Cedex.
b Service de chirurgie maxillo-faciale et stomatologie de l’HIA Sainte-Anne, BP 20545 – 83041 Toulon Cedex 9.
Article reçu le 9 avril 2009, accepté le 19 avril 2010.
Résumé
La carie dentaire est une maladie infectieuse d’étiologie multifactorielle. Aujourd’hui une nouvelle arme s’offre à nous
pour lutter contre cette pathologie : le xylitol. Largement utilisée dans de nombreux pays notamment européens, cette
molécule reste encore méconnue en France. Pourtant les études menées depuis près de 40 ans nous font percevoir la
puissance de ce polyol qui permet, sous forme de gomme à mâcher (chewing-gum), de diminuer jusqu’à 85 % l’incidence
des lésions carieuses en jugulant le risque carieux. La diffusion du xylitol au sein des armées (en complément de
l’hygiène bucco-dentaire quotidienne impérative), où la pathologie carieuse est prégnante, aurait de ce fait un impact
majeur sur la mise en condition opérationnelle des militaires et leur disponibilité au cours des projections.
Mots-clés : Armée. Caries dentaires. Xylitol.
Abstract
IMPACT OF XYLITOL ON THE CARIES RISK – MILITARY INVOLVEMENTS.
Dental caries are an infectious pathology. Its aetiology is multifactor. Today a new weapon exists to fight against decays:
xylitol. Hugely used in foreign countries especially in Europe this polyol is still unknown in France. Nevertheless studies
published for almost 40 years show the power of xylitol which allows an up to 85 % decreasing incidence of dental caries
by diminishing the dental risk. Spreading xylitol in military population (in addition to obligatory daily oral hygiene)
where dental decay is frequent, should have a major impact on the forces preparedness as well as their availability during
overseas deployments.
Keywords: Army. Dental caries. Xylitol.
Introduction.
Avant notre étude du xylitol et de ses effets sur la carie
dentaire, il apparaît fondamental de souligner le fait
qu’il ne s’agit en aucun cas de trouver une solution de
substitution à l’hygiène bucco-dentaire quotidienne. Le
brossage, l’utilisation du f il dentaire, etc. sont et
demeurent la base d’une bonne santé bucco-dentaire.
Notre objectif est de mettre en évidence un possible effet
bénéfique du xylitol dans la lutte contre la carie dentaire.
Afin de savoir s’il est pertinent d’utiliser à grande
échelle du xylitol au sein des armées, nous procèderons
par étapes.
Nous commencerons par décrire la carie dentaire et
surtout son étiologie multifactorielle qu’il est
M. GUNEPIN, Chirurgien-dentiste. F. DERACHE, Chirurgien-dentiste.
Correspondance : M. GUNEPIN, Secteur dentaire interarmées de Draguignan, BP
400 – 83007 Draguignan Cedex.
E-mail : [email protected]
médecine et armées, 2010, 38, 4, 369-380
indispensable de comprendre si l’on veut lutter
efficacement contre cette pathologie si commune.
Nous nous attacherons ensuite, plus spécifiquement,
à l’incidence prégnante de cette pathologie au sein des
armées puisque la carie est de très loin le premier motif
dentaire d’inaptitude. L’analyse de 19 059 aptitudes
dentaires réalisées au prof it d’unités des secteurs
dentaires interarmées de Strasbourg et de Draguignan fait
apparaître que plus du tiers du personnel militaire
présente au moins une carie dentaire incompatible avec
un départ en mission (1). De ce fait, il est indispensable de
trouver des solutions pérennes dont l’une semble être le
xylitol, molécule utilisée dans de nombreux pays dans le
cadre de la maîtrise du risque carieux voire même du
« traitement » de lésions initiales. Ces assertions seront
étayées par une large revue de la littérature internationale
qui balaiera plus de 40 ans de travaux de recherche. Nous
finirons par des propositions d’utilisation du xylitol à
grande échelle au sein des armées françaises en nous
369
basant sur l’expérience de deux armées alliées ayant déjà
fait ce choix : l’armée finlandaise et l’armée américaine.
La carie dentaire.
La carie dentaire est une maladie infectieuse postéruptive pandémique des tissus durs de la dent. Elle peut
affecter la qualité de vie et représente un coût économique
considérable (2).
La carie est caractérisée par des périodes de
déminéralisation alternant avec des périodes de
reminéralisation. Elle est localisée, se dirigeant de
l’extérieur vers l’intérieur de la dent. Elle affecte les tissus
durs de la dent à des degrés variables, allant de la simple
perte de minéraux, non détectable à l’œil nu, à une
destruction complète de la dent (3). Le processus carieux
est généralement réversible aux stades initiaux et dans des
conditions favorables, tandis qu’il est irréversible aux
stades avancés.
Keyes a mis en évidence trois facteurs étiologiques
principaux : l’hôte, les facteurs microbiens et
l’alimentation (4) auxquels Newbrun, en 1978, intègre le
facteur temps (5). Ceci permet d’aboutir au schéma
présenté sur la figure 1.
L’analyse de la figure 1 permet de comprendre que
l’apparition d’une lésion carieuse est intimement liée à
des facteurs :
– biochimiques et morphologiques au niveau de l’hôte ;
– bactériologiques avec la quantité et la qualité de la
flore peuplant la plaque bactérienne ;
– alimentaires avec la fréquence de consommation de
produits sucrés.
D’un point de vue physiopathologique, nous aurons les
étapes suivantes : tout d’abord, la mise en contact de
glucides fermentescibles avec les bactéries cariogènes de
la plaque dentaire va aboutir à la production d’acides
organiques. Ces acides vont entraîner une diminution du
pH buccal qui, s’il passe en dessous du seuil critique de
5,5 se traduit sur l’émail dentaire par une déminéralisation
aboutissant secondairement à l’apparition d’une lésion
carieuse. Il est à noter que l’acidité peut provenir
directement des aliments qui constituent alors un risque
cariogène majeur (sodas, citron, vinaigre, etc.).
Comportement
Plaque
Hôte
Lésion
carieuse
Sucre
n
É
d
u
c
a
t
i
o
temps
F ac
teurs
s
es
i qu
m
o
n
ocio-éco
Figure 1. Schéma de KEYES modifié par Newbrun revu par Reisne et
Douglas (6).
370
Alimentation.
Même si tous les sucres n’induisent pas le même risque
carieux (6, 7) (le saccharose est considéré comme le plus
cariogène des sucres assimilables (8)), il est à présent
admis que n’importe quel glucide fermentescible est
susceptible d’induire des caries. Pendant longtemps, les
amidons étaient considérés comme non cariogènes. Si
ceci est vrai lorsqu’ils sont crus (9), cela ne l’est pas
lorsqu’ils sont cuits (10). Ainsi l’amidon cuit (biscottes,
chips, etc.) est à l’origine de la formation de caries et en
conséquence, les aliments composés d’amidon et de
saccharose (céréales par exemple) sont plus cariogènes
que ceux composés de saccharose seul (11).
Temps.
En ce qui concerne le facteur temps, plus l’aliment
cariogène séjourne longtemps en bouche, plus les
probabilités de développement rapide de la carie dentaire
sont augmentées. Les aliments les plus cariogènes sont
donc les aliments sucrés collants dont le temps en bouche
et au contact des dents est allongé (12) (exemple des
caramels). Le facteur temps est donc intimement lié à la
texture des aliments.
La fréquence de consommation est un facteur plus
important que la quantité ingérée (13). La répétition des
prises alimentaires entraîne une acidité continue en
bouche avec le maintien d’un pH buccal au dessous du
seuil critique. Ceci empêche l’action des systèmes
tampons salivaires, s’oppose au potentiel de
reminéralisation des ions salivaires et favorise le
développement de bactéries cariogènes au sein de la
plaque dentaire (14). Le grignotage ou vagabondage
alimentaire est donc délétère pour la santé buccodentaire.
Plaque dentaire.
Certaines bactéries de la plaque comme les
Streptococcus mutans et les Lactobacilles sont
acidogènes (15). N’importe lequel des glucides
fermentescibles, le glucose, le saccharose, le fructose ou
l’amidon sous la forme raffinée, peut être métabolisé par
ces bactéries. Les Streptococcus mutans ont été isolés en
premier par Clark en 1924 et ont longtemps été considérés
comme le facteur étiologique majeur de la carie dentaire
(16). De nombreuses études ont vérifié la corrélation
existant entre le taux de Streptococcus mutans en bouche
et la prévalence carieuse (17, 18).
Le saccharose facilite l’implantation des bactéries
cariogènes dans la cavité buccale et engendre une
augmentation du nombre de Streptococcus mutans au
sein de l’écosystème buccal (19).
Hôte.
Au niveau de l’organe dentaire plusieurs facteurs
peuvent favoriser l’apparition de caries. Certains sont
exogènes comme de multiples obturations déjà présentes
en bouche, les restaurations défectueuses, les bagues
orthodontiques (3, 20), etc. ; d’autres sont endogènes
comme la morphologie dentaire avec des sillons profonds,
les malpositions dentaires, les rotations, etc.
m. gunepin
Il est important de retenir de ce survol de l’étiologie
multifactorielle de la carie dentaire que cette pathologie
ne se manifestera que lorsque tous les facteurs seront
présents et que par contre, elle peut être inactivée par
l’absence d’un seul de ces facteurs. À partir de là, il
devient plus facile de trouver les armes permettant de
lutter contre cette maladie dont la prévalence et
l’incidence sont extrêmement importantes au sein de la
population en générale et au sein des armées en particulier.
Prévalence carieuse au sein de
l’armée française.
Le STANdardization AGreement (STANAG) 2466 est
le texte de standardisation de l’OTAN visant à attribuer à
chaque militaire un niveau de risque de survenue d’une
pathologie dentaire durant une période donnée (21). Ce
texte a été ratifié par la France (22) et mis partiellement en
application en 2005 (23).
Quatre classes d’aptitude dentaire sont proposées par le
STANAG 2466 :
– classe 1 : ce sont les patients qui ont subi un examen
dentaire et qui ne nécessitent pas de traitement ou de
réévaluation. Les personnes en classe 1 sont projetables
en tout temps et en tout lieu ;
– classe 2 : ces personnes ont subi un examen dentaire
qui a révélé la présence de pathologies qui, si elles ne sont
pas traitées dans les 12 mois, n’entraîneront pas la
survenue d’une urgence dentaire. Ces personnes sont
également projetables en tout temps et en tout lieu ;
– classe 3 : l’état dentaire de ces patients nécessite des
traitements qui, s’ils ne sont pas effectués, entraîneront
une urgence dentaire dans les 12 mois. Ces personnes ne
sont pas projetables ;
– classe 4 : ces personnes nécessitent un examen
dentaire. Ce sont tous les militaires dont le statut dentaire
est inconnu faute d’examen ou de radiographie
panoramique dentaire à jour.
En ce qui concerne les caries dentaires :
– seront classés 2, les individus présentant une ou
plusieurs caries de l’émail ;
– seront classés 3, les individus présentant une ou
plusieurs caries dentaires au-delà de la jonction amélodentinaire. Ceci inclut également les restaurations
dentaires défectueuses non étanches (reprises de carie).
L’un des nombreux intérêts de la mise en application du
STANAG 2466 est de connaître les motifs d’inaptitude du
personnel militaire et la proportion d’inaptes globale et
d’inaptes par motif. Nous nous intéresserons ici aux
données obtenues à partir de l’analyse de 19 059 aptitudes
dentaires réalisées sur 4 ans au profit de militaires des
secteurs dentaires interarmées de Strasbourg et de
Draguignan (1). Les militaires examinés l’ont été dans le
cadre de mises en condition dentaire avant projection ou
de leur visite systématique annuelle. Les unités
d’appartenance des patients sont essentiellement de
l’armée de Terre plus une école de la direction du
renseignement militaire et une base aérienne.
Au total, sur les 19 059 militaires examinés, 59 % se
sont révélés aptes dentaires et 41 % inaptes.
Impact du xylitol sur le risque carieux - implications militaires.
Les données présentées dans le tableau I ont été
recueillies réglementairement sur la fiche OTAN de
recueil de l’activité dentaire selon les modalités définies
par la note 818/DEF/DCSSA/AST/TEC/MDA du
18 mars 2005 (24).
L’analyse des données présentées dans le tableau I
permet tout d’abord de constater que la somme des
pourcentages dépasse largement 100. Ceci traduit une
évidence, à savoir qu’un individu peut avoir en même
temps une péricoronarite au niveau de l’une de ses dents
de sagesse, une obturation défectueuse accompagnée
d’une carie. L’inaptitude de fait peut avoir une étiologie
multifactorielle. Il ressort de ce tableau que plus de 82 %
des inaptes dentaires présentent au moins une carie en
bouche. Nous pouvons affiner ce résultat avec un autre
pourcentage : chez 66 % des inaptes les caries dentaires
sont le seul motif d’inaptitude, ce qui veut dire que,
ramené à l’ensemble des militaires examinés, 33,82 %
des militaires qui se sont présentés pour aptitude dentaire
avaient au moins une carie en bouche incompatible avec
un départ en mission. Il est également à noter que le
deuxième motif d’inaptitude est l’obturation défectueuse
qui dans la grande majorité des cas traduit une reprise de
carie sous un amalgame ou une résine composite. Nous
sommes alors encore dans le domaine carieux.
Ces chiffres doivent nous faire prendre conscience de la
prévalence extrêmement importante de la carie dentaire
au sein de la population militaire dont le risque carieux
déjà élevé en métropole augmente encore sur les théâtres
d’opérations extérieures comme nous le verrons plus
tard. Car le problème carieux se traduit également au
cours des projections par un grand nombre d’urgences
dentaires. Ainsi, au cours du 56e, 57e et 58e mandat du
GMC à Plana, le taux de consultations dentaires s’est
situé entre 450 et 490/1 000hommes/an soit plus de deux
fois et demi le taux limite f ixé par l’OTAN (25). La
codification de chaque diagnostic permet d’établir que le
Tableau I. Répartition des motifs d’inaptitudes dentaires (n=19059).
Motif d’inaptitude
Pourcentage de
militaires concernés
Effectifs
concernés
Traumatisme
0,12
23
Péricoronarite
12,1
2306
Pathologie pulpaire et/ou
péri-radiculaire
7,17
1366
Dysfonctionnement ATM
et/ou
Problèmes occlusaux
0,96
183
Caries
82,52
15727
Obturations défectueuses
30,95
5899
Prothèses défectueuses
0,91
173
Maladie parodontale
2,03
387
Autres
3,52
671
371
motif de consultation dentaire de militaires français le
plus fréquent au cours de ces trois mandats était la
pathologie carieuse.
Xylitol et carie dentaire.
Historique.
En septembre 1890, le chimiste allemand Fischer
sépare de copeaux de hêtre une nouvelle molécule, le
xylit, nom allemand du xylitol (26). Presque
simultanément, le français Bertrand isole du xylitol à
partir de blé et d’avoine (27). La découverte du xylitol
peut être co-attribuée à ces deux chercheurs.
Les 50 à 60 ans qui suivent cette découverte ne feront
l’objet d’aucune étude de la molécule ni de ses possibles
utilisations, ce que font remarquer Carr et Krantz en
1945 : « ces composants (xylitol) n’ont jamais été étudiés
physiologiquement (28) ». Ceci va changer dans les
années 1950 et 1960 avec les travaux de Touster qui va
découvrir que le corps humain produit du xylitol dans le
cadre de son métabolisme normal (29). Le xylitol est alors
évoqué comme possible substitut du sucre et est autorisé
comme complément alimentaire par la Food and drug
administration (FDA) américaine en 1963 (30).
Il faudra attendre 1970 pour que le premier protocole
d’étude de l’impact du xylitol sur la plaque dentaire soit
mis en place par Mäkinen et al. Cette étude menée à Turku
(Finlande) et surtout les Turku Sugar Studies quelques
années plus tard forment la base de tous les travaux
entrepris depuis lors à travers le monde sur les
conséquences de la consommation de « koivusokerei »,
nom finlandais du xylitol signifiant sucre de bouleau, sur
la carie dentaire.
Le xylitol – Généralités.
Le xylitol, connu sous la dénomination E967 au sein de
l’Union européenne, est un sucre de substitution dont le
pouvoir sucrant est égal à celui du saccharose mais avec
40 % de calories en moins (2,4 Cal/gr contre 4 pour le
saccharose) (31). Il appartient à la famille des polyols ou
sucres alcools qui inclut entre autre le sorbitol, le
mannitol et le maltitol.
Le xylitol est produit commercialement à partir de
bois de bouleau et d’autres bois durs. Plus récemment,
pour réduire les coûts de production, le xylitol est
produit à partir d’épis de blé (32), de débris de canne à
sucre et d’autres f ibres (33, 20) par l’utilisation de
biotechnologies. Le xylitol est également retrouvé en
petite quantité dans certains fruits (fraises, prunes,
framboises, etc.) et légumes (choux-fleurs, carottes, etc.)
(34) et il est produit par le métabolisme humain (jusqu’à
15 grammes par jour) (35).
Impact du xylitol sur la carie dentaire – Revue
de la littérature.
Selon Imfeld (36), le xylitol présente des propriétés
passive et actives face à la carie dentaire. Passive
tout d’abord en n’étant pas fermentescible et donc
en ne produisant pas d’acides organiques (37),
372
actives ensuite en perturbant le métabolisme bactérien,
la croissance et l’adhésion des bactéries, ainsi
qu’en facilitant la reminéralisation des lésions. Ce sont
ces propriétés avérées ou supposées que nous nous
proposons de décrire ici.
Métabolisme du xylitol par les micro-organismes
buccaux.
En 1977, Edwardsson publie un article montrant que le
xylitol n’est pas fermenté par la plupart des streptocoques
buccaux et autres micro-organismes (38). Un grand
nombre d’études corrobore cette assertion (39-41).
Des recherches portant sur une espèce particulière de
streptocoques montrent que le xylitol inhibe la croissance
bactérienne à travers deux mécanismes : en établissant un
« cycle futile du xylitol » (34) et en inhibant la
consommation du glucose et son métabolisme (42). Des
résultats similaires ont été obtenus à partir de l’étude
d’autres espèces bactériennes (43, 44). Les travaux de
Rogers et Bert indiquent un effet supplémentaire du
fluor et du xylitol dans l’inhibition de la production
d’acide par les cellules (45). Cet effet pourrait être dû à un
mécanisme comprenant la combinaison d’une réduction
de la consommation de glucose, d’une inhibition de la
glycolyse et d’une accumulation de métabolites du xylitol
(46). L’inhibition de la croissance bactérienne par le
xylitol apparaît dose dépendante : l’augmentation de la
concentration en xylitol cause une diminution plus
importante de la croissance bactérienne (47).
Au total, le xylitol, non fermenté par les microorganismes buccaux, pourrait avoir un effet cariostatique
dû aux interférences qu’il produit au sein du métabolisme
bactérien et de la consommation de glucose.
Métabolisme du xylitol par les micro-organismes de
la plaque dentaire.
Muhlemann, dans son étude publiée en 1977, a établi
que le xylitol n’entraîne pas de diminution du pH de la
plaque dentaire (48).
La non acidogénicité du xylitol au sein de la plaque
dentaire est bien documentée, elle est l’un des facteurs les
plus importants de la non cariogénicité du xylitol.
Soderling et al. affirment dans une étude que la plaque
dentaire de sujets ayant utilisé des chewing-gums au
xylitol ou au xylitol-sorbitol pendant deux semaines a une
résistance aux chutes de pH provoquées par un rinçage au
saccharose significativement meilleure que le groupe de
contrôle ayant mâché des chewing-gums au saccharose
(49). D’autres cependant n’ont pas permis de mettre en
évidence une réduction de la production d’acide (50, 51).
D’autres études seront donc nécessaires avant qu’une
conclusion définitive puisse être tirée sur la possible
inhibition de la production d’acide par la plaque dentaire
sous l’effet du xylitol.
Influence sur la quantité de plaque et son adhésion.
Une série d’études montre que les gommes au xylitol
à la place de saccharose entraînent une diminution
du taux de plaque dentaire (52, 53). Des travaux publiés
en 1989 ont clairement démontré que non seulement
le taux de plaque dentaire mais aussi son adhésivité
m. gunepin
à la dent diminuaient après la consommation régulière
de xylitol (54).
Dans une étude portant sur des consommateurs
habituels de xylitol (4 à 6 ans de consommation
quotidienne), Soderling et al. affirment que le xylitol a un
impact signif icatif sur le nombre de Streptococcus
mutans au sein de la plaque dentaire mais non dans la
salive du fait de la diminution de l’accumulation de
plaque dentaire mais aussi de la décroissance de
l’adhésivité des Streptococcus mutans (55).
La diminution moyenne de la plaque serait de 40 % pour
les groupes consommant des gommes au xylitol par
rapport au groupe contrôle (gommes au saccharose) (56).
Impact sur la quantité de Streptococcus mutans de
la plaque dentaire.
L’une des propriétés les plus intéressantes du xylitol, en
plus d’être non cariogénique, est sa capacité à réduire la
population de Streptococcus mutans. Ceci a été démontré
dans plusieurs études notamment l’une f inlandaise
publiée en 1991 dans laquelle les auteurs indiquent que le
nombre de Streptococcus mutans des zones proximales
des molaires mandibulaires droites et maxillaires
gauches était signif icativement moindre chez les
utilisateurs habituels de xylitol que dans les groupes de
contrôle (57). Mäkinen quant à lui affirme, suite à une
étude de 40 mois, que la consommation de saccharose
augmente la quantité de Streptococcus mutans avec le
temps chez tous les individus concernés par l’étude sauf
ceux ayant mâché une gomme composée de 100 % de
xylitol où ce nombre est resté stable (58). Dans le cadre de
ces travaux, il a été montré que le taux de Streptococcus
mutans était d’autant plus faible que la dose de xylitol
consommée était importante.
Il est à noter que d’autres auteurs affirment que le taux
de Streptococcus mutans augmente dans les groupes
sorbitol mais diminue dans les groupes xylitol (49).
Un impact intéressant du xylitol sur les Streptococcus
mutans est que cette molécule va au f il du temps
« sélectionner » de par sa présence une population de
Streptococcus mutans xylito-résistants qui sont moins
virulents et moins cariogéniques que les microorganismes originels. À terme ce processus de sélection
aboutit à une espèce xylito-résistante prédominante (59)
et à un effet rémanent du xylitol.
Une diminution significative des lactobacilles est
également constatée sous l’effet du xylitol (60).
Rôle dans la reminéralisation.
La stimulation salivaire liée au mâchage d’une gomme
avec son effet concomitant sur la capacité tampon,
le pH et les concentrations en calcium et en phosphate,
entraîne un effet reminéralisant sur les lésions carieuses
naissantes (61).
Une étude menée sur des rats en 1995 a consisté à
ajouter au régime alimentaire riche en hydrates de
carbone des animaux un supplément de 5 % de xylitol
avec comme conséquence la réduction de la sévérité et de
la progression des lésions carieuses. Par contre aucun
effet sur l’apposition de dentine n’a été constaté (62). Une
autre étude menée la même année également sur des rats
avait pour but d’analyser l’impact d’une supplémentation
Impact du xylitol sur le risque carieux - implications militaires.
de xylitol à un régime hautement riche en hydrates de
carbone sur la dentinogénèse et les caries dentaires de ces
animaux (63). Le groupe ayant reçu la dose la plus
importante de xylitol avait à la fois un taux de caries
significativement inférieur à celui constaté dans les
autres groupes et une progression des caries plus lente.
Les auteurs en ont conclu que le xylitol utilisé dans un
régime riche en saccharose réduisait la progression
dentinaire des caries et ce à dose-dépendante. De
nombreuses autres études ont souligné ce potentiel de
reminéralisation induit par le xylitol (64, 65).
Le taux de lésions qui se reminéralisent se situerait
selon les auteurs entre 9 % et 27 % dans les groupes
consommant des gommes contenant du xylitol (2) avec
une efficacité maximale dans le groupe 100 % xylitol
(66). Burt parle même d’effet thérapeutique du xylitol
(67). Une équipe japonaise aff irme en 2003 que la
reminéralisation induite par le xylitol est due à son action
sur les ions calcium dont il favorise l’accessibilité au
niveau des lésions (68).
Impact sur la salive.
Mâcher un chewing-gum sans sucre fermentescible
présente plusieurs effets bénéfiques potentiels sur la
santé bucco-dentaire. Cela permet de neutraliser le pH
faible de la plaque dentaire en augmentant la capacité
tampon de la salive mais aussi d’augmenter la clairance
des hydrates de carbone fermentescibles de la cavité
buccale. Il n’y a donc pas ici un effet propre au xylitol
mais à une grande partie des polyols. Rien que le fait de
mâcher augmente 2,7 fois le flux salivaire (69).
Il est à noter qu’il existe à ce niveau un effet rémanent du
fait de mâcher des chewing-gums sans sucre puisque
Jenkins et Edgar affirment que mâcher un chewing-gum
sans sucre pendant deux semaines augmente le flux
salivaire, le pH et les capacités tampon d’une salive non
stimulée (70). L’action sur le pH du xylitol n’est pas
spécifique non plus puisque cette caractéristique de ne
pas entraîner de baisse de pH in vivo sous la barre des 5,7
est partagée par la majorité des polyols (71).
Effets sur le développement carieux.
Il est impossible d’aborder ce chapitre de manière
exhaustive tellement le nombre d’études portant sur le
sujet est important. Depuis les travaux de Mäkinen dans
les années 1970, des recherches ont été menées à travers le
monde, d’Amérique jusqu’en Polynésie Française (étude
réalisée de 1981 à 1984 sous l’égide de l’Organisation
mondiale pour la santé (OMS) (72)). Toutes les études
montrent une diminution systématique de l’incidence
carieuse suite à la consommation de xylitol (73). Hayes a
ainsi repris quatorze études cliniques de 1966 à 2001 qui
montraient une diminution du taux de caries dentaires de
30 % à 60 % pour les individus consommant du xylitol par
rapport au groupe contrôle (74). Mäkinen a fait de même
pour des études menées de 1975 à 2000 et a constaté une
diminution du taux de caries de 30 % à 85 % (75).
Le tableau II permet d’appréhender les résultats
de quelques une de ces études exprimés sous forme
de modif ication du DMF (Decayed, Missing, Filed)
qui correspond au CAO français (cariée, absente,
obturée). Le DMF est la somme du nombre de
373
Tableau II. Résultats d’études portant sur l’impact du xylitol sur les caries dentaires.
Étude
Population
Fréquence de
consommation
Dose de xylitol
gr/jour
Conclusion
24 mois, 3 groupes :
xylitol, fructose et saccharose
Adultes (n=125)
Age = 27 ans (moy)
1 pièce
4,5 fois par jour moy
6-7
Réduction de la prévalence
carieuse (76)
24 mois, 3 groupes :
Xylitol 15%, xylitol 65%,
pas de gomme
Enfants (n=143)
1 pièce
3 fois par jour
(jours de classe seulement)
15% = 0,8
65%= 3,4
Diminution de l’incidence
du DMF dans les groupes
xylitol (72)
24 mois, étude rétrospective –
3 fréquences de mâchage
Enfants (n=212)
Age 11-12 ans
1 pièce
3 fois par jour
10,5 (3,5 gr
par pièce)
Diminution de l’incidence
du DMF Diminution ++
avec augmentation de la
fréquence de mâchage (77)
32 mois, 2 groupes :
Xylitol, pas de xylitol
Enfants (n=468)
Age 6-12 ans
Combinaison d’aliments
contenant du xylitol tous
les jours
20 (au maximum)
Diminution de l’incidence
du DMF dans le groupe
xylitol (78)
24 mois, 2 groupes : gommes au
xylitol, pas de gomme
Enfants (n=212)
Age 11-12 ans
1 pièce
3 fois par jour
10,5 (3,5 gr
par pièce)
Diminution de l’incidence
du DMF dans le groupe
xylitol par rapport au
groupe de contrôle (79)
12 mois, étude rétrospective –
plusieurs fréquences de mâchage
Adultes jeunes (n=100)
Age 25,5 ans (moy)
1 pièce
4,5 fois par jour en
moyenne (3 à 7)
6-7
Plus grande réduction du
nombre de caries avec
l’augmentation de la
fréquence de mâchage (80)
24 mois, 5 groupes :
2 xylitol, 2 xylitol + sorbitol (x/s), 1
pas de gomme
Enfants (n=510)
Age 6 ans
2 pièces 5 fois par
jour de classe –
rien les autres jours
10,42
10,67
x/s : 7,11
x/s : 9,68
Réduction de la prévalence
carieuse augmentant avec
la quantité de xylitol (81)
Réduction des caries pour
tous les groupes sauf le
saccharose. La plus
efficace est la gomme la
plus dosée en xylitol (82)
40 mois, 9 groupes :
6 xylitol, 1 sorbitol, 1 saccharose,
1 pas de gomme
Enfants (n=1127)
Age 10 ans
3 à 5 fois par jour
(école ou non)
6,25
6,40
7,11
9,68
10,42
10,67
16 mois, traitement intensif,
1 groupe
Enfants (n=109)
Age 13,5 ans (moy)
7 fois par jour
14 (max)
Diminution de l’incidence
du DMF (83)
60 mois, 3 groupes :
2 ans et 3 ans avec xylitol, sealant
14 classes d’école
2 pièces
3 fois par jour d’école
5
Pas de différence de DMF
entre xylitol et scellement
des sillons (84)
dents cariées, absentes et restaurées en bouche. Cet indice
est celui utilisé par l’OMS pour évaluer l’état dentaire
des populations.
Relation dose – efficacité.
La dose et la fréquence optimales de consommation du
xylitol n’avaient jusqu’à récemment jamais été évaluées
du fait qu’aucune étude n’avait été réalisée avec pour
objectif de déterminer la réponse-dose et la réponsefréquence du xylitol vis-à-vis de la carie dentaire.
Cependant tous les travaux s’accordaient déjà sur le fait
que l’efficacité du xylitol augmentait avec sa dose (85).
Ce manque a été pallié en 2006 par une équipe
américaine de l’université de Washington. Les auteurs
ont pu conclure que l’efficacité augmentait avec la dose
avec une fenêtre efficace de 6,88 à 10,32 grammes par
jour (86) ce qui a été confirmé par d’autres auteurs (60). À
titre d’exemple, une dose de 3,44 grammes ne montrait
pas de diminution significative du taux de Streptococcus
374
mutans (86). S’il existe une dose « plancher » avec ces
3,44 grammes, il existe également une dose « plafond »
puisqu’il apparaît qu’au-delà de 10,32 grammes
l’efficacité du xylitol n’augmente plus avec la dose (35).
Dans une seconde étude, les participants ont consommé
10,32 grammes de xylitol en 2, 3 ou 4 prises quotidiennes.
Les résultats montrent une réponse linéaire de la
décroissance du niveau de Streptococcus mutans dans la
plaque et la salive en fonction de l’accroissement de la
fréquence de prise de xylitol. À deux prises par jour, la
diminution du taux de bactéries n’est pas significative, de
ce fait le xylitol consommé en deux prises par jour n’est
pas efficace. La fréquence de consommation optimale
serait de 3 prises par jour (77, 80) avec un temps de
mâchage de 5 minutes à chaque fois afin d’augmenter la
salivation et l’efficacité du xylitol (67, 87).
L’utilisation de xylitol comme sucre de substitution
trouve son meilleur vecteur dans le chewing-gum (87-91)
avec une consommation juste après les repas (92) et entre
m. gunepin
les repas (93). Aucun effet probant du xylitol administré
sous forme de bain de bouche n’a pu être significativement
mis en évidence (94, 95). L’efficacité d’autres produits
contenant du xylitol qui n’ont pas encore été étudiés est
incertaine, ils ne peuvent donc pas être recommandés
pour le moment (96).
Au total, il existe un vrai consensus sur l’impact positif
du xylitol dans la maîtrise du risque carieux. Par contre
des publications font état de l’absence de résultat de la
consommation de xylitol à des doses et fréquences de
consommation non suffisantes, à travers des supports non
satisfaisants, etc. L’EFSA a ainsi réalisé une méta-analyse
quant à la consommation de pastilles au xylitol contenant
moins de 56 % de xylitol et conclut que la relation entre la
consommation de ces pastilles et la diminution du risque
carieux n’est pas établie (97).
Limites de l’utilisation du xylitol.
La large diffusion du xylitol est limitée par son coût (65)
qui, s’il n’est pas excessivement important, l’est plus que
celui d’autres polyols (exemple du sorbitol) qui lui seront
préférés comme sucres de substitution. Cependant les
économies engendrées par le xylitol en terme de dépenses
de santé compensent cette différence de coût initial (98).
En ce qui concerne le sorbitol, plutôt que de le classer
parmi les polyols non-cariogéniques, il devrait être
décrit comme faiblement cariogénique puisque sa
consommation à hautes doses (plus de deux chewinggums par jour) augmente la production d’acide au niveau
de la plaque dentaire et le nombre de micro-organismes
fermentant le sorbitol (99).
Notons également des effets gastro-intestinaux
secondaires à la consommation de quantités importantes
de xylitol (100) avec gaz, ballonnements, flatulences et
éventuellement diarrhées. Ceci est dû à la digestion très
incomplète du xylitol qui fermente dans le colon (101).
Ces effets gastro-intestinaux ne sont pas propres au
xylitol puisque l’ensemble des paquets de chewing-gums
contenant des polyols porte la mention d’ « effets gastrointestinaux en cas de consommation excessive » (sans
précision de quantité).
Précisons tout de même qu’en 1978 le Life Sciences
Research Office de la Federation of American Societies
for Experimental Biology (FASEB) affirmait dans son
rapport que le xylitol n’avait pas d’effet secondaire
lorsque consommé à un niveau moyen de 53 grammes par
jour pendant 2 ans (75). Notons que s’il n’existe pas de
consensus quant à la dose de xylitol pouvant engendrer
des troubles digestifs, l’ensemble des limites quantitatives
annoncées est largement au dessus de la dose efficace se
situant entre 6 et 10 grammes par jour (102-103). Si nous
avons vu précédemment que la FDA américaine avait
validé dès 1963 la consommation de xylitol, il faudra
attendre 1996 pour que le Joint Expert committee on food
additives (JECFA), le corps scientifique de l’OMS et du
Food and Agricultural Organization (FAO appartenant à
l’ONU) confirme que les effets secondaires du xylitol
constatés sur les animaux lors de recherches menées dans
les années 1970 n’étaient en aucun cas transposables à
l’homme. Le JECFA a d’ailleurs déterminé que la dose
quotidienne acceptable (Acceptable daily intake – ADI)
Impact du xylitol sur le risque carieux - implications militaires.
du xylitol était « not specified ». Cette expression « non
spécifiée » est le meilleur niveau de sécurité qui puisse
exister pour un additif alimentaire, cela signifie qu’il
n’existe pas de dose dangereuse pour la santé. De plus,
en 2008, l’autorité européenne de sécurité alimentaire
(EFSA) a considéré le xylitol comme sans risque
pour la santé (97). Seule la diarrhée osmotique est
décrite comme effet négatif du xylitol par l’EFSA.
Aucun effet cancérigène n’a jamais été mis en évidence
concernant ce produit.
Il faut tout de même rappeler que de hautes doses de
fluor, moyen de prévention carieux le plus largement
diffusé, peuvent avoir des conséquences délétères pour
le patient allant jusqu’à son décès, ce qui n’est pas le cas
du xylitol (104).
Quant aux effets néfastes liés au mâchage de
chewing-gums (retentissement sur les articulations
temporo-mandibulaires, usure prématurée des faces
occlusales, détérioration de matériaux de restauration,
etc.), il n’en est à aucun moment question dans les
articles que nous avons pu lire dans le cadre de ce travail.
Ceci ne veut bien sûr pas dire que ces effets n’existent pas.
Dans le cadre d’un projet de recherche clinique propre
au Service de santé des armées, cette question devra être
prise en compte.
Le rapport bénéfice/risque pour la santé du xylitol
semble donc pencher selon toutes les instances et
organisations internationales en faveur du bénéfice.
Au total, l’efficacité du xylitol est supérieure à celle de
tous les autres polyols dans tous les domaines de la lutte
contre la carie dentaire. Ses effets spécifiques sur la flore
buccale et plus particulièrement sur les Streptococcus
mutans lui donnent un rôle unique dans la stratégie
préventive en santé bucco-dentaire (105). Dès 2001
Hayes affirmait que « depuis que des preuves montrent
fortement l’effet protecteur considérable du xylitol vis-àvis des caries, il ne serait pas éthique de priver les patients
de ce bénéfice éventuel (39) » et ce au profit de toutes les
tranches d’âges (106). Car s’il est vrai qu’une majorité
d’études a été réalisée avec une population cible composée
d’enfants, les travaux concernant des adultes sont
nombreux et concernent des individus appartenant à
toutes les tranches d’âge.
Ceci est d’autant plus vrai qu’il est diff icile voire
« totalement irréaliste » selon Ertugrul et al. de diminuer
la consommation de sucre dans la population générale
sans alternative ; cette alternative peut être le xylitol
(107). Un proverbe chinois dit qu’il est plus facile de
changer le cours d’un fleuve que de changer le
comportement des gens.
Xylitol et armée.
Deux pays ont déjà intégré le xylitol au sein de leurs
forces armées : la Finlande et les États-Unis.
Armée finlandaise.
La Finlande a été précurseur dans le domaine. Il faut
dire que les travaux de Mäkinen dans les années 1970 à
l’école dentaire de l’université de Turku en Finlande font
encore référence aujourd’hui et ont largement impacté la
375
société finlandaise : utilisation du xylitol au sein de
l’armée dans les rations de combat, au profit des étudiants
dans les repas pris dans les réfectoires, dans des milliers
d’écoles publiques avec des campagnes intitulées « Smart
Habit » qui traduisent la volonté des autorités finlandaises
de déf initivement changer le comportement des
finlandais par le truchement de l’éducation des enfants.
Les messages sur les effets du xylitol sont ainsi martelés
avec des personnages animés comme Yxi-the-Rabbit ou
l’intervention de vedettes du monde sportif comme le
hockeyeur Saku Koivu (87). En ce qui concerne l’armée,
les autorités finlandaises indiquaient dès 1992 que dans
des conditions extrêmes comme les manœuvres
militaires, les projections, mais aussi les vols de longue
durée des pilotes de chasse, etc., un contrôle chimique de
la plaque dentaire est souhaitable (108). Ceci va dans le
même sens que les travaux de Kovari et al. qui indiquent
que le xylitol est particulièrement adapté pour les
personnes ne pouvant pas se brosser les dents (ou dont on
ne peut pas vérifier qu’elles se brossent les dents) (109).
Armée américaine.
Même si le xylitol est prescrit par les dentistes militaires
américains depuis le milieu des années 1980 dans la
Navy et 1990 dans le reste de l’armée, son utilisation
réglementaire à grande échelle est beaucoup plus
récente. Des travaux de recherche ont été entrepris début
2000 afin de vérifier l’intérêt du xylitol pour l’armée
américaine. Devant l’efficacité prouvée du xylitol, le
Service de santé de l’armée américaine a rapidement
émis des recommandations qui se sont traduites par la
décision en 2004 d’intégrer du xylitol dans toutes les
rations de combat et par la mise en place du programme
« look for xylitol first » (110).
La prise de conscience de l’impact des opérations
extérieures sur le risque carieux découle d’une étude
menée en janvier 2004 suite à la projection de la
3e Division d’infanterie américaine en Irak pour 6 mois
en 2003. Au retour, les militaires présentaient 2,5 fois plus
de cavités dentaires (traitées ou non) suite à des lésions
carieuses qu’avant leur mission (111). Les projections
sont désormais considérées comme des facteurs de risque
carieux pour les militaires du fait de l’augmentation de la
consommation d’aliments et de boissons sucrés durant
les missions, de la diminution de la fréquence de brossage
et du phénomène de grignotage (prise alimentaire
fractionnée tout au long de la journée).
Intégration aux rations de combat.
Les Meals Ready-to Eat (MRE) sont le nom des rations
de combat américaines. Elles procurent 1 250 Kcal (13 %
de protéines, 36 % de lipides et 51 % de glucides). La
nourriture riche en hydrates de carbone permet de
fournir l’énergie indispensable aux miliaires sur les
théâtres d’opération.
La consommation de trois MRE par jour, ajoutée à
celle des encas et des boissons sucrées, engendre un
environnement idéal pour l’apparition et le développement de lésions carieuses (112). Jusqu’en 2004 les
MRE contenaient des gommes à mâcher sucrées.
L’initiative de remplacer les chewing-gums sucrés par
376
d’autres au xylitol est décrite comme l’une des solutions
majeures pour endiguer les problèmes de santé buccodentaire des militaires américains (69). C’est un moyen
sûr et efficace de maintenir les soldats en bonne santé
bucco-dentaire durant les projections.
Cette décision devrait potentiellement impacter
2,68 millions de militaires américains (active, réserve et
garde nationale). Sa mise en application, du fait de
la quantité importante de MRE en stock, s’est étalée
sur plus de 18 mois pour être complétée au cours du
deuxième semestre 2006.
Éducation – information : « look for xylitol first ».
Jusqu’à présent l’armée américaine pourvoit aux
besoins en xylitol de son personnel uniquement au cours
des opérations extérieures et durant les manœuvres et
exercices. Cependant la solution idéale dans le cadre de la
lutte contre les caries dentaires est la consommation
quotidienne à l’année de xylitol. L’armée américaine a
donc mis en place des campagnes d’information,
d’éducation et de promotion du xylitol.
À travers des affiches par exemple, l’armée informe les
militaires sur le fonctionnement du xylitol (113) :
– il bloque les bactéries qui produisent les acides à
l’origine des caries dentaires ;
– il diminue le niveau de bactéries à l’origine des caries ;
– il diminue la quantité de plaque dentaire ;
– il favorise la reminéralisation des dents fragilisées.
Puis des arguments moins techniques sont abordés afin
d’inciter les militaires à consommer du xylitol (40 % de
calories en moins par rapport au sucre traditionnel,
sensation de fraîcheur en bouche, sûr pour toute la famille
même pour les enfants, etc.). L’objectif clairement affiché
est bien de faire consommer du xylitol par les militaires
eux-mêmes. Les endroits où ils peuvent s’en procurer
sont même indiqués (notamment au niveau des PX). Les
modalités de consommation sont également décrites :
– mâcher 1,5 à 2 grammes de xylitol pendant 5 minutes
3 à 5 fois par jour ;
– mâcher après les repas et les encas.
L’objectif du nom du programme « look for xylitol first »
est de rappeler aux personnels militaires que lorsqu’ils
achètent des chewing-gums, il ne suffit pas que la mention
xylitol soit inscrite sur l’emballage, il faut vérifier que le
xylitol est indiqué en premier ingrédient (first) pour que la
quantité du polyol par pièce soit suffisante pour procurer
les bénéfices attendus en termes de santé bucco-dentaire.
L’armée américaine fait également la promotion du
« smart snacking » (114) ou collation intelligente qui
insiste sur les aliments « tooth friendly » c'est-à-dire bons
pour les dents (fromages à pâte dure comme le cheddar,
thé noir, etc.). L’affiche support de cette campagne fait
également la promotion de la consommation de xylitol.
Le programme d’information et d’éducation
alimentaire ainsi que l’introduction du xylitol dans les
rations de combat permettent aux militaires américains
de bénéficier des effets du xylitol :
– immédiatement et à court terme : non cariogénique,
augmentation du flux salivaire, clairance buccale des
hydrates de carbone, augmentation du pH buccal, etc. ;
– à court et moyen terme : diminution de la plaque
dentaire, diminution du taux de Streptococcus mutans et
m. gunepin
de Lactobacillus donc diminution de l’acidité,
reminéralisation de lésions initiales, etc.
– à long terme : effet rémanent (mâcher des chewinggums au xylitol pendant 30 jours augmenterait la
protection contre les caries pendant 6 mois (115)),
sélection d’une population bactérienne moins virulente.
Discussion.
À la lecture de ce travail il est naturel de se poser la
question : pourquoi n’utilise-t-on pas le xylitol en France,
alors que ses bénéfices pour la santé bucco-dentaire
semblent exceptionnels (certains auteurs évoquent même
un début d’éradication de la carie dentaire par l’utilisation
du fluor et du xylitol) ? Ceci paraît d’autant plus
surprenant que, comme nous l’avons vu, un chercheur
français est co-découvreur de la molécule et que l’une des
premières études officielles (OMS) a été menée avec
succès en Polynésie française dès 1981. De plus l’une des
plus importantes usines de fabrication du xylitol est
implantée en France à Lestrem (Pas de Calais).
Il existe plusieurs éléments de réponse. Tout d’abord les
recherches menées l’ont été dans de nombreux pays au
monde notamment européens mais pas en France
métropolitaine. Le xylitol est ensuite arrivé sur un marché
saturé en sucres de substitution moins chers même s’ils
n’ont pas la même efficacité contre les caries dentaires.
Ensuite des recommandations existent sur la
consommation de xylitol au niveau de la dentisterie
pédiatrique mais ni la population générale ni même la
profession de chirurgiens dentistes ne semble au courant.
Le Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)
indique, dans son guide sur la prévention des caries
dentaires chez les enfants à haut risque, qu’il existe
souvent un fossé entre la recherche identif iant une
pratique clinique efficace et sa large adoption (116). De
plus, comme le volume de nouvelles connaissances et de
publications augmente d’année en année, ce fossé devient
de plus en plus important.
Il apparaît également que la prévention n’est peut être
pas ancrée dans le mode de fonctionnement de nos
compatriotes ce qui probablement n’incite pas des
sociétés fabriquant des produits à base de xylitol à les
diffuser largement en France. Notons tout de même
l’arrivée récente dans la grande distribution des chewinggums Mentos® cube contenant jusqu’à 50 % de xylitol, ce
polyol étant utilisé pour la première fois comme argument
de vente. Les chewing-gums à base de xylitol se trouvent
plus généralement dans des catalogues dentaires
professionnels (peu) et surtout sur internet.
Au niveau de l’armée française, le xylitol semble
parfaitement adapté et indiqué. Tout d’abord, la
prévalence carieuse au sein des forces est extrêmement
importante, cette pathologie constituant la première
cause d’inaptitude dentaire (un militaire sur trois présente
une carie en bouche incompatible avec un départ en
mission). Nous sommes confrontés à une population
jeune, directement concernée par le vagabondage
alimentaire, par la consommation à outrance de boissons
sucrées, avec un niveau d’hygiène bucco-dentaire
compatible avec une incidence carieuse forte. Dans le
cadre de l’utilisation du xylitol, une population jeune est
Impact du xylitol sur le risque carieux - implications militaires.
un avantage pour la consommation de chewing-gums. Il
est évident que la compliance dans ce genre de campagne
sanitaire est excessivement importante (117). Nous tirons
de notre expérience de séances de prévention sur la
« santé bucco-dentaire et alimentation » (118) au sein des
unités que l’aspect ludique est primordial vis-à-vis du
personnel jeune notamment. Il est par exemple plus
facile de faire en sorte que les militaires boivent leurs
boissons sucrées à la paille (ce qui est moins délétère en
terme de caries dentaires) plutôt que de leur faire stopper
la consommation de sodas.
Nous avons donc de réelles raisons de mettre en place la
diffusion à grande échelle du xylitol au sein des armées
avec toutes les chances que la population concernée
adhère au programme. Mais ceci n’est qu’une hypothèse,
il est évident qu’une étude préalable doit être menée.
C’est pourquoi nous avons d’ores et déjà proposé au
Service de santé un projet de recherche clinique dont les
objectifs sont multiples :
– vérifier les assertions trouvées dans la littérature
internationale à savoir la diminution de la prévalence
carieuse chez les sujets consommant du xylitol
(l’évaluation de cet impact se fera par le dosage des
Streptocoques mutans) ;
– vérifier l’innocuité de la consommation de chewinggums au xylitol (troubles digestifs, troubles liés à la
mastication, etc.) ;
– vérifier la faisabilité de la distribution de xylitol à
grande échelle (stockage, transport, distribution, etc.) ;
– vérifier l’acceptation de l’introduction du xylitol par
la totalité de la chaîne de commandement et
l’investissement des cadres de contact ;
– évaluer le coût de l’éventuelle généralisation de
l’utilisation du xylitol au sein des armées ;
– vérifier l’effet rémanent du xylitol à six mois.
Cette étude sera à notre connaissance la première
concernant l’impact sur la carie dentaire de la
consommation de xylitol chez l’adulte jeune militaire.
Nous adhérons totalement à la démarche américaine
consistant à ne distribuer du xylitol que durant les
opérations extérieures, car si le xylitol a un effet sur
la carie dentaire débutante (reminéralisation), son effet
principal est de diminuer le risque carieux. Or comme
nous l’avons vu, l’augmentation du risque carieux sur les
théâtres d’opération extérieure est considérable. Le
stress, l’ennui et la fatigue favorisent le grignotage
qui joue un rôle primordial dans la formation des
caries dentaires. Un autre avantage de la distribution
de xylitol en opération est que nous avons à faire dans
ce contexte à une population « captive » qui prend la
totalité ou la quasi-totalité de ses repas au niveau des
chaînes de restauration militaires. Il apparaît beaucoup plus facile dans ces conditions de contrôler le
comportement des militaires. De plus, les consultations
médicales et dentaires se faisant exclusivement durant les
missions auprès des praticiens militaires, toute survenue
hypothétique de troubles digestifs ou de l’articulation
temporo-mandibulaire par exemple pourra être
immédiatement dépistée et l’arrêt de la consommation
de xylitol indiqué. À la f in de la mission, un bilan
global de ces consultations devra être réalisé afin de
377
fournir des indications supplémentaires quant à l’impact
de la consommation de xylitol.
Il est tout de même légitime de se poser la question :
pourquoi ne pas donner du xylitol également en
métropole ? Tout d’abord, rien n’empêche un militaire de
son propre chef de consommer du xylitol en France,
ce dernier se trouvant en vente libre. Si l’armée prenait
cette consommation à sa charge, le coût en serait
considérable. De plus, l’effet rémanent du xylitol
décrit dans la littérature internationale nous permet
de croire (ce que nous vérif ierons) que les effets du
xylitol chez les militaires se feront sentir jusqu’à leur
participation à l’opération extérieure suivante. Ceci
correspond à notre population cible : les jeunes militaires
appartenant notamment aux compagnies de combat à fort
taux de projection.
Mais il ne nous semble pas opportun de se limiter
comme les américains à un investissement uniquement
au niveau des rations de combat, nous pensons
qu’une extension à l’ensemble de l’alimentation
durant les projections est réalisable. Les chewing-gums
au xylitol pourraient par exemple bénéf icier du
traitement réservé aux médicaments anti-paludéens,
c'est-à-dire une disponibilité permanente sur certains
sites dont bien évidemment les chaînes de restauration
qui sont en totale adéquation avec la nécessité de
consommer un chewing-gum dans la foulée des repas.
Un tel dispositif permettrait une consommation de
trois pièces par jour. Ceci serait rendu possible par la
consommation de chewing-gums suffisamment dosés en
xylitol comme ceux que nous proposons dans notre projet
de recherche clinique. La mise à disposition de ces
chewing-gums également au sein des compagnies ou
unités élémentaires devrait permettre d’obtenir une dose
idoine pour la prévention carieuse.
Au total, une réalité scientifique existe : le xylitol est
une arme majeure dans le cadre de la lutte contre la
carie dentaire. Mais souhaiter sa diffusion au sein de
la population générale pour le bien de la santé publique et
au sein des armées est une chose ; sa mise en application
pratique en est une autre. Les possibilités offertes par le
xylitol d’optimiser le soutien des forces et d’améliorer la
disponibilité opérationnelle des unités doivent nous
pousser à trouver les moyens idoines qui permettront à
notre personnel d’effectuer un geste simple, mâcher
un chewing-gum au xylitol après les repas, ceci sans
impact négatif sur le bon fonctionnement de l’unité et
sur la santé du patient.
Conclusion.
Le xylitol, encore méconnu en France, se présente
d’ores et déjà comme un outil majeur dans le cadre de la
prévention carieuse. La pathologie carieuse semble en
effet pouvoir être grandement contrecarrée par cette
molécule qui va agir sur toutes les étiologies de la carie
dentaire : sur la plaque bactérienne (diminution de la
quantité de plaque et de Streptococcus mutans, etc.), sur
l’hôte (reminéralisation des lésions initiales), sur
l’alimentation (non-cariogénique) et sur le temps
(clairance des hydrates de carbone).
Il est important de bien insister sur le fait que sa
consommation ne peut se concevoir qu’en complément
de l’hygiène bucco-dentaire courante. Il ne s’agit en
aucun cas d’exonérer le militaire du brossage, de
l’utilisation du fil dentaire, etc. L’intérêt pour les armées
est que nous avons à faire à une population directement
concernée par la maladie carieuse (un militaire sur trois
présente une carie en bouche incompatible avec un départ
en mission). C’est pourquoi nous proposons, dans un
premier temps et à titre expérimental, des solutions de
mise à disposition de chewing-gums au xylitol au profit
des militaires français sur les théâtres d’opération
extérieure notamment dans les rations de combat et au
niveau des chaînes de restauration. Ceci fait actuellement
partie d’un projet de recherche clinique transmis au
Service de santé des armées. Ce dispositif devra
impérativement s’accompagner d’une campagne
d’information au profit des militaires projetés mais aussi
de la totalité de la chaîne de commandement sur les
modalités de consommation : 1 chewing-gum au xylitol
mâché après chaque repas et encas pendant 5 minutes soit
3 à 5 fois par jour. Au terme de ce projet, l’impact du
xylitol sur le risque carieux mais aussi et surtout la
faisabilité de la distribution de xylitol à grande échelle
dans le cadre militaire seront évalués, permettant par la
suite de systématiser dans les meilleures conditions
possibles la consommation de xylitol par les militaires au
cours des opérations extérieures.
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