personne morale

A
DEMANDE D'INSCRIPTION DES INTERMEDIAIRES D’ASSURANCES
PERSONNE MORALE
v. 2017-01
Loi du 4 avril 2014 relative aux assurances
I.
INSCRIPTION
Catégorie
Courtier d'assurances
Intermédiaire(s) sous la
responsabilité duquel (desquelles)
vous travaillerez 1
Agent d'assurances 2
N° FSMA
vie
Sous-agent d'assurances
N° FSMA
non-vie
Votre inscription au registre des intermédiaires d’assurances a-t-elle déjà été retirée ou radiée ?
Oui Non
………………………………………………………………………………………………………………...
Limitez-vous votre activité à certaines branches d'assurances ?
Oui Non
Si oui, auxquelles ? …………………………………………………………………………………………
Offrez-vous des assurances accidents du travail au sens de la loi du 10 avril 1971 ou de la loi du 3
juillet 1967 ? Oui Non
Exercez-vous une activité d’intermédiation en réassurances ou en services bancaires et
d’investissement ? :
(B) Intermédiaire en services bancaires et d’investissement3
Numéro FSMA
(R) Intermédiaire en réassurances
Numéro FSMA
Employez-vous dans votre entreprise plus de cinq personnes qui opèrent en matière
d’intermédiation en assurances ?
Oui Non
1 Le courtier ou l’agent pour lequel le sous-agent travaillera doit fournir une déclaration dont ressort que le sous-agent agit sous sa
responsabilité, à joindre en annexe à cette demande. Un sous-agent peut intervenir pour maximum deux intermédiaires,
respectivement pour les branches vie et non-vie.
2 L'agent d'assurances doit aussi dûment compléter et signer l'annexe 5 qui fait partie intégrante de son dossier d'inscription.
3 Loi du 22 mars 2006 relative à l'intermédiation en services bancaires et en services d’investissement et à la distribution
d’instruments financiers.
1
II.
IDENTITE DU DEMANDEUR
Nom de l’entreprise
Numéro d’entreprise
Forme juridique
.... - ... - ...
Dénomination commerciale4
Adresse siège social5
Rue
Code Postal
N°
Bte
N°
Bte
Commune
Pays
Numéro téléphone
Numéro de fax
Numéro de GSM
E-mail
III.
Website
SIEGE CENTRAL OU L’ACTIVITE D’INTERMEDIATION EST EXERCEE6
Adresse
Rue
Code Postal
Commune
Pays
Numéro téléphone
Numéro de fax
Numéro de GSM
E-mail
IV.
AUTRES SIEGES D’ACTIVITES EN BELGIQUE
Nombre*
*S'il y en a plus de trois, mentionner toutes les informations requises dans une annexe selon la même
forme
Succursale 1
Adresse
Rue
Code Postal
N°
Bte
N°
Bte
Commune
Pays
Numéro téléphone
Numéro de fax
Succursale 2
Adresse
Rue
Code Postal
Commune
Pays
Numéro téléphone
Numéro de fax
4 Vous pouvez utiliser une dénomination commerciale. Dans ce cas vous devez toujours mentionner également la dénomination
sociale ainsi que son numéro d’inscription FSMA.
5 L’adresse du siège social enregistrée à la Banque Carrefour des Entreprises est l’adresse officielle de la personne morale. Toute
correspondance officielle dans le cadre du dossier d’inscription est envoyée à cette adresse.
6 Les données concernant le siège central ne doivent être complétées que si les activités d’intermédiation ne s’effectuent pas à
l’adresse du siège social. Dans le cas ou les activités d’intermédiation sont effectuées à une deuxième adresse, celle-ci est considérée
comme une succursale (voir IV).
2
Succursale 3
Adresse
Rue
N°
Code Postal
Bte
Commune
Pays
RESPONSABLE(S) DE LA DISTRIBUTION (RD)7
*S'il y en a plus de trois, mentionner toutes les informations requises dans une annexe selon la même
Nombre*
forme
V.
Responsable de la distribution (RD 1)
Nom
Prénom
Lieu de naissance
Date de naissance
Nationalité
Homme
Numéro du Registre National
Adresse privée
.. / .. / ....
Femme
.. .. .. ... -..
Rue
N°
Code Postal
Bte
Commune
Pays
Numéro de téléphone
Numéro de GSM
Déjà enrégistré comme RD ? Oui
Non
Numéro FSMA intermédiaire
Adresse où l’activité est excercée
Siège social
Succursale 1
Siège central
Succursale 2
Succursale 3
…….
Responsable de la distribution (RD 2)
Nom
Prénom
Lieu de naissance
Date de naissance
Nationalité
Homme
Numéro du Registre National
Adresse privée
.. / .. / ....
Femme
.. .. .. ... -..
Rue
N°
Code Postal
Bte
Commune
Pays
Numéro de téléphone
Numéro de GSM
Déjà enrégistré comme RD ? Oui
Non
Numéro FSMA intermédiaire
Adresse où l’activité est excercée
Siège social
Siège central
7
Succursale 1
Succursale 2
Succursale 3
…….
Le responsable de la distribution est une personne physique appartenant à la direction de l’intermédiaire ou tout employé au
service de l’intermédiaire, qui, de facto, assume la responsabilité de l’activité d’intermédiation en assurances ou en exerce le
contrôle
3
Responsable de la distribution (RD 3)
Nom
Prénom
Lieu de naissance
Date de naissance
Nationalité
Homme
Numéro du Registre National
Adresse privée
.. / .. / ....
Femme
.. .. .. ... -..
Rue
N°
Code Postal
Bte
Commune
Pays
Numéro de téléphone
Numéro de GSM
Déjà enrégistré comme RD ? Oui
Non
Numéro FSMA intermédiaire
Adresse où l’activité est excercée
Siège social
Siège central
Succursale 1
Succursale 2
Succursale 3
…….
DIRECTION EFFECTIVE8
VI.
Nombre*
*S'il y en a plus de trois, mentionner toutes les informations requises dans une annexe selon la même
forme
Dirigeant effectif 1
Nom
Prénom
Lieu de naissance
Date de naissance
Nationalité
Homme
Numéro du Registre National
Adresse privée
.. / .. / ....
Femme
.. .. .. ... -..
Rue
N°
Code Postal
Bte
Commune
Pays
Numéro téléphone
Numéro de GSM
Dirigeant effectif 2
Nom
Prénom
Lieu de naissance
Date de naissance
Nationalité
Homme
Numéro du Registre National
Adresse privée
.. / .. / ....
Femme
.. .. .. ... -..
Rue
N°
Code Postal
Bte
Commune
Pays
Numéro téléphone
8
Numéro de GSM
Les personnes chargées de la direction effective doivent en outre compléter et signer le questionnaire repris en annexe 1.
4
Dirigeant effectif 3
Nom
Prénom
Lieu de naissance
Date de naissance
Nationalité
Homme
Numéro du Registre National
Adresse privée
.. / .. / ....
Femme
.. .. .. ... -..
Rue
N°
Code Postal
Bte
Commune
Pays
Numéro téléphone
VII.
Numéro de GSM
ACTIONNARIAT9
*S'il y en a plus de trois, mentionner toutes les informations requises dans une annexe selon la même
forme
Nombre*
Actionnaire 1
Personne physique
Personne morale
Nom
Nom de l’entreprise
Prénom
Forme juridique
Lieu de naissance
Date de naissance
.. / .. / ....
N° Registre National
.. .. .. ... -..
Homme
N° d’entreprise
.... - ... - ...
Femme
Nationalité
Adresse
Rue
N°
Code Postal
Bte
Commune
Pays
Tel
Fraction du capital
9
GSM
%
Quotité de droits de vote détenus
%
Noms des actionnaires ou associés qui, de manière directe ou indirecte, exercent un contrôle sur la personne morale.
Chacun de ces actionnaires et ces associés doivent en outre compléter et signer le questionnaire repris en annexe 2.
5
Actionnaire 2
Personne physique
Personne morale
Nom
Nom de l’entreprise
Prénom
Forme juridique
Lieu de naissance
Date de naissance
.. / .. / ....
N° Registre National
.. .. .. ... -..
Homme
N° d’entreprise
.... - ... - ...
Femme
Nationalité
Adresse
Rue
N°
Code Postal
Bte
Commune
Pays
Tel
GSM
Fraction du capital
%
Quotité de droits de vote détenus
Actionnaire 3
Personne physique
Personne morale
Nom
Nom de l’entreprise
Prénom
Forme juridique
%
Lieu de naissance
Date de naissance
.. / .. / ....
N° Registre National
.. .. .. ... -..
Homme
N° d’entreprise
.... - ... - ...
Femme
Nationalité
Adresse
Rue
N°
Code Postal
Bte
Commune
Pays
Tel
Fraction du capital
GSM
%
Quotité de droits de vote détenus
VIII. PERSONNES EN CONTACT AVEC LE PUBLIC (PCP)
Nombre
* Les personnes en contact avec le public autres que les responsables de la distribution.
6
%
IX.
PASSEPORT EUROPEEN
Voulez-vous exercer une activité d’intermédiation en assurances dans un autre Etat de l’Espace
économique européen :
o En libre prestation de services
Pays :…………………………………………………………………………………………………
o Par voie de succursale(s)*
* S'il y en a plusieurs, mentionner toutes les informations requises dans une annexe
Adresse(s)
Rue
N°
Code Postal
Bte
Commune
Pays
Tel
Fax
GSM
E-mail
Représentant
X.
Nom
Prénom
Lieu de naissance
Date de naissance
Nationalité
Homme
.. / .. / ....
Femme
ASSURANCE DE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE
Entreprise d'assurances :
…………………………………………….………………………………………………………..
Montant de la garantie
par sinistre .………………………………………….………………
par année d'assurance ….………………….……………………...
Montant de la franchise (si le contrat le prévoit) : …..………………………………………….
Si vous êtes dispensés de l’obligation d’assurer votre responsabilité civile
professionnelle : l’identité de l’entreprise ou de l’intermédiaire qui assume cette
responsabilité :
……………………………………………………………………………………………………….
XI.
REGLEMENT EXTRA JUDICIAIRES DES PLAINTES
Date de l’adhésion au système extra-judiciaire de
traitement des plaintes :
Adhésion individuelle
Adhésion via une fédération professionnelle
.. / .. / ....
Nom
7
DOCUMENTS A ENVOYER
1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3
4
1
1
2
3
Documents à envoyer
Documents à tenir à disposition
Intermédiaire
Copie des statuts
Preuve de la publication au Moniteur Belge ou preuve que vous avez fait le
nécessaire en vue de la publication au Moniteur Belge
Attestation d’assurance de responsabilité professionnelle
Pour les intermédiaires qui souhaitent être inscrits dans la catégorie « courtiers
d’assurances », la déclaration sur l’honneur d’absence de tout contrat d’agence
exclusive ou d’engagement juridique de placer la totalité ou une partie de sa
production auprès d’une entreprise d’assurances, conformément à l’article 263
de la loi.
Le questionnaire relatif à l’organisation de l’intermédiation et, le cas échéant, la
partie de ce questionnaire relative à la prévention du blanchiment
Pour les intermédiaires qui souhaitent être inscrits dans la catégorie « agent
d’assurances », Annexe 5 au formulaire
Pour les intermédiaires qui souhaitent être inscrits dans la catégorie « sousagent d’assurances », une déclaration de l’intermédiaire sous la responsabilité
duquel le sous-agent travaillera
Preuve de l’adhésion au système extrajudiciaire de traitement des plaintes
Personnes auxquelles la direction effective est confiée
Copie du diplôme en gestion d’entreprise
Un extrait original (ni un scan, ni une copie) et récent, c'est à dire établi depuis
moins de trois mois, du casier judiciaire
Copie de la publication au Moniteur Belge de ses pouvoirs
Pour chaque Dirigeant effectif le « questionnaire pour les personnes
responsables concernées par des activités d’intermédiation »
Actionnaire(s)11
Pour chaque Actionnaire le « questionnaire actionnaire intermédiaire »
Responsable(s) de la distribution
Un extrait original (ni un scan, ni une copie) et récent, c'est à dire établi depuis
moins de trois mois, du casier judiciaire
Diplôme(s) :
Copie du diplôme donnant accès à l’enseignement supérieur
Copie de(s) diplôme(s) de l’enseignement supérieur
Examens :12
Attestation de réussite de l’examen obligatoire agréé rélatif à la législation
Pour chaque branche d’assurances dans laquelle vous souhaitez être actif,
l’attestation de réussite de l’examen agréé y correspondant
Arrêté royal10
Article 4, 1°
Article 4, 5°
Article 4, 3°
Article 4, 8°
Article 4, 9°
10 Arrêté royal du 25 mars 1996 portant exécution de la loi du 27 mars 1995 relative à l'intermédiation en assurances et en
réassurances et à la distribution d'assurances.
11 Les actionnaires ou associés qui, de manière directe ou indirecte, exercent un contrôle sur la personne morale.
12 Pour les personnes visées à l'article 270, §4, 2° de la loi du 4 avril 2014, notamment celles qui ne peuvent pas présenter un des
diplômes suivants (article 25 de l'A.R. du 25 mars 1996) :


les diplômes de « Master » ou « Bachelor » obtenus après avoir suivi un programme de 240 crédits d'études au moins ;
les diplômes de « Bachelor » pour lesquels le programme des cours suivis compte au moins 11 unités d’études se
rapportant à la connaissance technique en matière d'assurances et 3 unités d’études à la gestion d'entreprises, ou un
pourcentage équivalent de la charge d'études.
A partir du 01/01/2015 le système des cours agréés par la FSMA est replacé par un système d’examens agréés. Nous nous
référons à la communication FSMA_2014_15 du 15 décembre 2014, que vous retrouverez sur notre site Internet : www.fsma.be
8
4
5
6
1
2
3
Attestation de réussite de l’examen agréé relatif aux règles de conduite
applicables au secteur de l'assurance
Attestation de réussite de l’examen agréé relatif à la loi du 11 janvier 1993
relative à la prévention de l’utilisation du système financier aux fins du
blanchiment de capitaux et du financement du terrorisme pour les intermédiaires
d’assurances qui exercent leurs activités professionnelles en dehors de tout
contrat d’agence exclusive dans le groupe d’activités "vie" (courtiers et agents
non exclusifs)
Attestation d’expérience professionnelle13
Pour les personnes qui étaient déjà inscrites en personne physique ou désignées
comme responsable de la distribution (RD), l'annexe 4A au formulaire
Pour chaque RD le « questionnaire pour les personnes responsables concernées
par des activités d’intermédiation »
Personne(s) en contact avec le public
Liste nominative des personnes en contact avec le public
Diplôme(s) :
Copie du diplôme de l’enseignement supérieur14
Examens : 12
Attestation de réussite de l’examen obligatoire agréé rélatif à la législation
Pour chaque branche d’assurances dans laquelle vous souhaitez être actif,
l’attestation de réussite de l’examen agréé y correspondant
Attestation de réussite de l’examen agréé relatif aux règles de conduite
applicables au secteur de l'assurance
Attestation de réussite de l’examen agréé relatif à la loi du 11 janvier 1993
relative à la prévention de l’utilisation du système financier aux fins du
blanchiment de capitaux et du financement du terrorisme pour les intermédiaires
d’assurances qui exercent leurs activités professionnelles en dehors de tout
contrat d’agence exclusive dans le groupe d’activités "vie" (pour les personnes
employées par les courtiers et les agents non exclusifs)
Je m'engage à communiquer immédiatement à la FSMA toute modification aux renseignements précités ou
aux données reprises dans le dossier d’inscription.
J’ai pris connaissance du fait que par l'introduction de cette demande, je devrai acquitter une contribution de
652€ à la FSMA pour l'examen de celle-ci, et ce, quelle qu'en soit l'issue.15
Fait à ......................................., le ........................................
Signature(s)
Nom, prénom et qualité
13 Pour le responsable de la distribution d’un intermédiaire qui demande une inscription comme courtier ou agent.
14 Pas exigé si vous disposez d'un des diplômes de l'enseignement supérieur visés par le renvoi 12 ci-dessus (article 25 de l'AR du
25 mars 1996).
15 Article 28, §2, de l'Arrêté Royal du 17 mai 2012 relatif à la couverture des frais de fonctionnement de la FSMA.
9
Les données à caractère personnel transmises par le biais du présent formulaire seront traitées, conformément à la loi du 8
décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l’égard des traitements de données à caractère personnel, par
l'Autorité des services et marchés financiers (la FSMA), sise rue du Congrès 12-14, à 1000 Bruxelles.
La FSMA traite ces données en vue de contrôler le respect de la loi du 4 avril 2014 relative aux assurances.
Certaines données seront reprises dans le registre public tenu par la FSMA et diffusé via son site internet.
Les données traitées pourront éventuellement être transmises à des tiers dans les conditions prévues aux articles 74 et 75 de
la loi du 2 août 2002 relative à la surveillance du secteur financier et aux services financiers.
Conformément aux articles 10 et 12 de la loi du 8 décembre 1992 susmentionnée et aux dispositions de l'arrêté royal du 29
avril 2009 portant exécution de l’article 3, § 5, 3°, de la loi du 8 décembre 1992 en ce qui concerne la FSMA, vous disposez
sous certaines conditions d’un droit d’accès et de rectification de vos données à caractère personnel.
Rue du Congrès, 12-14 - 1000 BRUXELLES - Téléphone 02/220 51 25 - Téléfax 02/220 51 35
INTERNET : http://www.fsma.be - E-MAIL : [email protected]
10