A l`attention de l`entreprise d`assurances RECOMMANDE (ou par fax

A l’attention de l’entreprise d’assurances
RECOMMANDE
(ou par fax pu par email)
Madame, Cher Monsieur,
Objet :
- avis de changement d’intermédiaire
Numéro du police :
Type de police :
Le soussigné, preneur d’assurance de la susdite police, charge
-
Nom et adresse du nouvel intermédiaire d’assurances :
BUREAU D’ASSURANCES PEETERS scs – Mechelsesteenweg 241 – 1933 Sterrebeek
-
Numéro FSMA : 10116A
-
Agréé par l’entreprise d’assurances sous le numéro de producteur
Pour, à l’exclusion de toute autre intermédiaire, gérer la police dont question ou toute autre police
ayant remplacé cette dernière.
Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes meilleures salutations.
Fait à
, le
Signature:
Nom
Qualité
Adresse
preneur
/
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