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Formulaire d`inscription Challenge 2016
Halles des Foires de Liège 11 12 13 14 Février 2016 Formulaire d’inscription (1 formulaire par inscription) Fait le ……………….. □ Equipe de 2 Nom de l’équipe : ………………………………………………..………………………………..……………….. A. Nom : ……………………………….……………………….. Prénom :….………………………….………… Age : …………GSM : …..…………………………E-mail : ….….…….….……@...…………………………. □ Fille □ Garçon (à cocher) Adresse : rue………………………………………………………………………………………….., n°……….… Code postal : ……….…… - Ville : ……………………………….…………………………………. B. Nom : ……………………………….……………………….. Prénom :….………………………….………… Age : ……… GSM. : …..…………………………E-mail : …….……….….……@...…………………………. □ Fille □ Garçon (à cocher) Adresse : rue………………………………………………………………………………………….., n°……….… Code postal : ……….…… - Ville : ……………………………….…………………………………. (facultatif) Nom de l’école, du groupement de jeunesse, de la Maison de Jeunes fréquenté : …………………………………………………………………….………………………..…………………………….. OU □ Individuel Nom du participant : ……………………………………………………………………………..……………….. Nom : ……………………………….………………………..Prénom :….……………………………….………… Age : ………GSM. : …..…………………………E-mail : …….……….….……@...…………………………. □ Fille □ Garçon (à cocher) Adresse : rue………………………………………………………………………………………….. n°……….… Code postal : ………..…… - Ville : ………………………………….………………………………. (facultatif) Nom de l’école, du groupement de jeunesse, de la Maison de Jeunes fréquenté : …………………………………………………………………….………………………..…………………………….. Choix du jour pour la participation au Challenge : □ Jeudi 11/02 11h à 18h □ Vendredi 12/02 11h à 18h □ Samedi 13/02 11h à 18h □ Dimanche 14/02 11h à 18h À renvoyer Par e-mail : [email protected] Par courrier: Liège Expo Marie Michel – Avenue Maurice Denis 4 – BE-4000 LIEGE LIEGE EXPO S.C.R.L. 4, avenue Maurice Denis BE 4000 LIEGE Tél. : + 32 4 227 19 34 Fax : + 32 4 22718 95 E-mail : [email protected] Site Web : www.vertbleusoleil.be
