Télécharger

Association québécoise des transports
1255, rue University, bureau 200
Montréal (Québec) H3B 3B2
Téléphone : 514 523-6444
Télécopieur : 514 523-2666
Attestation de cours de conduite
pour la classe 5
00 0 0 0 0000 0 1
Numéro de permis
Identification de l’élève
Nom, prénom
Numéro d’attestation
Adresse (Numéro, rue, app. )
Municipalité
Province
00000001
Code postal
Numéro de l’école
Numéro de contrat
Téléphone
Téléphone autre
Sexe
□F □M
Identification de l’école
Raison sociale – Nom de l’école
N
E
M
I
C
É
P
Adresse (Numéro, rue, app. )
Municipalité
Province
nce
Adresse de courriel
Code
postal
C
Co
Attestation de la personne responsable
nsable autorisée
Phase 1
Module
J’atteste que la phase 1 du cours
urs de conduite est :
Complété le
Année
mois
Jour
1
2
3
4
5
Réu
Réuss
□ Réussie
Signature :
Date :
Élève
Phase 2
6
Sortie1
Sortie 2
7
Sortie 3
Sortie 4
□ Incomplète
Nom de la personne
nne responsable
ponsable :
Signature
nature :
Module
□ Échouée
Phase 3
Ph
Complété le
Année
Date :
mois
Jour
S
Théorie : 12 modules – 24 heures
Pratique : 15 sorties – 15 heures
odule
Module
Phase 4
Complété le
Année
mois
Jour
8
Sortie 5
Sortie 6
9
Sortie 7
Sortie 8
10
Sortie 9
Module
Complété le
Année
mois
Jour
11
Sortie 11
Sortie 12
12
Sortie 13
Sortie 14
Sortie 15
Sortie 10
Sceau de l’école
Attestation de la personne responsable autorisée
J’atteste que le cours de conduite est :
□ Réussi
□ Échoué
□ Incomplet
Nom de la personne responsable :
Signature :
Date :
Élève
Je reconnais avoir suivi le cours de conduite ci-dessus mentionné
Signature :
□
Date :
J’autorise l’AQTr à communiquer avec moi notamment afin d’effectuer un suivi sur le respect des exigences
relatives à la reconnaissance des écoles de conduite.
Formulaire prescrit par l’AQTr pour la réussite du cours de conduite dans une école reconnue.
COPIE DE L’ÉLÈVE
www.aqtr.qc.ca