psychomot materiel 2013 - PDF

Fédération Wallonie-Bruxelles
Direction générale du sport
44, boulevard Léopold II
1080 BRUXELLES
Case réservée à l’administration
DEMANDE N° :
Date d’introduction :
DEMANDE DE SUBSIDE POUR L’ACHAT DE MATERIEL SPORTIF
DESTINE AUX ACTIVITES DE PSYCHOMOTRICITE POUR L’ACHAT
DE MATERIEL SPORTIF A USAGE SCOLAIRE
Arrêté du Gouvernement de la Communauté française du 22 septembre 1997 modifié par l’arrêté du
Gouvernement du 08 mai 2000
1. Le demandeur
(Le chef d’établissement dans l’enseignement organisé par la Communauté française ou le pouvoir
organisateur dans l’enseignement subventionné par la Communauté française qui demande l’octroi de
la subvention)
_________________________________________________
Adresse administrative :
Rue : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Code postal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphone bureau : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
n° : _ _ _ _ _
Bte : _ _ _ _ _ _ _
Localité : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphone privé : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
E-mail : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Site internet : http://www._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
N° BCE (N° d’entreprise) de l’école :
_______ ____________________
2. Adresse des implantations où sont dispensées les activités
(Vous pouvez introduire une demande par implantation)
-
1
3. Coordinateur responsable
(S’il s’agit d’une personne différente du demandeur)
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Rue : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Code postal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Fonction : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
n° : _ _ _ _ _ _
Bte : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Localité : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
N° téléphone/Gsm : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
E-Mail : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
4. Matériel sollicité suivant offre(s) de prix jointe(s) :
(Joindre devis et/ou offre de prix d’un fournisseur,
un bon de commande ou une liste faite par vous-même ne sont pas acceptés)
Description
Quantité
Prix TVA comprise
2
5. Demande de dérogation au montant de la subvention égal à 90 %
(Art. 4 du décret du 15 décembre 2010)
Le demandeur certifie que :
1° l’(les)implantation(s) d’enseignement fondamental dont question à l’article 3, 15° du décret du 30
juin 1998 vise(nt) à assurer à tous les élèves des chances égales d’émancipation sociale
(conformément au point 1° - Art. 7 de l’arrêté du G ouvernement relatif à l’achat de matériel sportif
destiné aux activités de psychomotricité) ;
Oui Non
2° l’(les) implantation(s) scolaire(s) compte(nt) un nombre d’élèves dans l’enseignement maternel
inférieur à 26 élèves ;
Oui Non
3° qu’il s’engage à mettre le matériel subventionné à disposition d’activités extrascolaires organisées
dans leurs locaux (joindre l’horaire des activités extrascolaires)
Oui Non
(Veuillez cocher « Oui » ou « Non » - OBLIGATOIRE)
6. Compte financier du demandeur
(Joindre obligatoirement un bulletin de virement pré imprimé au nom du demandeur ou
Attestation bancaire avec les coordonnées de l’école ou copie d’un extrait de virement)
N° de Compte : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
N° IBAN : BE_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
BIC : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Intitulé du compte : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Localité : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
7. Rappel
Conformément aux termes de l’article 10 de l’arrêté du Gouvernement de la Communauté française
relatif à l’achat de matériel sportif destiné aux activités de psychomotricité et de matériel sportif, il est
rappelé que toute commande ou achat antérieur à la date d’envoi de l’accusé de réception de la
présente demande entraîne le refus de la subvention.
Chaque établissement dans l’enseignement organisé et subventionné par la Communauté
française visé à l’article 17 ne peut introduire qu’une demande de subvention pour l’achat de
matériel sportif par an. Ce délai prend cours à partir de la réception du matériel
subventionné. (Date de la dernière facture)
Ce document, dûment complété et signé, est à renvoyer en double exemplaire accompagné d’une ou
de plusieurs offres de prix, qui précise(nt) les caractéristiques techniques du matériel, son prix unitaire
et le taux de TVA à la Direction générale du sport – Service des Subventions – Boulevard
Léopold II, 44, 1080 BRUXELLES – tél. 02/413.28.50 / 02/413.28.10
Fonction :
Date :
Signature :
3