garanties remboursement de frais de sante

GARANTIES
REMBOURSEMENT DE FRAIS DE SANTE
Conditions générales Humanis Prévoyance
CG-IONIS-SANTE-COLLECTIF-OCTOBRE 2006-MAJ OCTOBRE 2010
CONTRAT DE PRÉVOYANCE COLLECTIF
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CG-IONIS-SANTE-COLLECTIF-OCTOBRE 2006-MAJ OCTOBRE 2010
SOMMAIRE
TITRE I - GÉNÉRALITÉS...................................................................................................................................... 4
ARTICLE 1 - Objet du contrat.......................................................................................................................................... 4
ARTICLE 2 - Contrats responsables .............................................................................................................................. 4
ARTICLE 3 - Date d’effet et durée du contrat................................................................................................................ 4
ARTICLE 4 - Participants................................................................................................................................................. 4
ARTICLE 5 - Bénéficiaires............................................................................................................................................... 4
ARTICLE 6 - Définition du conjoint ................................................................................................................................ 5
ARTICLE 7 - Définition des enfants à charge ............................................................................................................... 5
ARTICLE 8 - Conditions d’ouverture et entrée en vigueur des garanties.................................................................. 5
ARTICLE 9 - Faculté de renonciation ............................................................................................................................. 5
ARTICLE 10 - Changement de formule ou d’option ..................................................................................................... 6
ARTICLE 11 - Résiliation.................................................................................................................................................. 6
ARTICLE 12 - Conditions de suspension des garanties............................................................................................... 6
ARTICLE 13 - Conditions de cessation des garanties.................................................................................................. 6
ARTICLE 14 - Prescription............................................................................................................................................... 6
ARTICLE 15 - Fausse déclaration................................................................................................................................... 6
ARTICLE 16 - Informatique et Libertés......................................................................................................................... 7
ARTICLE 17 - Notice d’information................................................................................................................................. 7
ARTICLE 18 - Réclamations ........................................................................................................................................... 7
ARTICLE 19 - Clause de subrogation.............................................................................................................................. 7
TITRE II - COTISATIONS....................................................................................................................................... 7
ARTICLE 20 - Montant des cotisations.......................................................................................................................... 7
ARTICLE 21 - Paiement des cotisations......................................................................................................................... 7
ARTICLE 22 - Non-Paiement des cotisations................................................................................................................ 8
ARTICLE 23 - Indexation annuelle des cotisations...................................................................................................... 8
ARTICLE 24 - Clause de révision.................................................................................................................................... 8
ARTICLE 25 - Déclaration annuelle des participants, régularisations : contrats obligatoires................................ 8
TITRE III - PRESTATIONS..................................................................................................................................... 9
ARTICLE 26 - Règlement des prestations..................................................................................................................... 9
ARTICLE 27 - Plafonnement des garanties................................................................................................................... 9
ARTICLE 28 - Droit au maintien des garanties ............................................................................................................. 9
ARTICLE 29 - Dispositions spéciales pour certains départements ........................................................................10
ARTICLE 30 - Cas particulier : Frais médicaux engagés à l’étranger.......................................................................10
ARTICLE 31 - Assistance...............................................................................................................................................10
ARTICLE 32 - Déclaration de sinistre et formalités ..................................................................................................10
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TITRE I - GÉNÉRALITÉS
ARTICLE 1 - Objet du contrat
Le présent contrat, régi par le titre III du Livre IX du Code de la Sécurité
sociale, est un contrat collectif conclu entre d’une part l’adhérent
désigné aux Conditions particulières et d’autre part Humanis
Prévoyance, ci-après dénommée l’Institution.
• Lorsqu’il est conclu à titre obligatoire, ce contrat a pour objet
de garantir l’ensemble du personnel appartenant aux catégories
socioprofessionnelles définies aux Conditions particulières, pour
les risques remboursements de frais de santé.
• Lorsqu’il est conclu à titre facultatif, ce contrat souscrit par
l’adhérent a pour objet de garantir le personnel appartenant
aux catégories socioprofessionnelles définies aux Conditions
particulières et qui souhaite s’affilier, pour les risques
remboursements de frais de santé.
Les Conditions particulières précisent le caractère obligatoire ou
facultatif du contrat, les catégories de personnel visées ainsi que les
garanties souscrites.
Humanis Prévoyance est soumis au contrôle de l’ACPR située au
61, rue Taitbout - 75009 Paris.
ARTICLE 2 - Contrats responsables
L’Institution a choisi de proposer à ses membres des contrats
responsables afin qu’ils puissent bénéficier des avantages en
exonération de charges sociales et fiscales attachés à cette notion.
Les contrats de l’Institution seront adaptés au fur et à mesure de la
parution des textes précisant cette notion.
• prise en charge de 30%* du tarif opposable des consultations (tarif
de base et majorations remboursables) qui s’ajoutent aux 70%*
remboursés actuellement par la Sécurité sociale,
• prise en charge de 30%* des prescriptions de médicament sur
les vignettes blanches qui s’ajoutent aux 65%* actuellement
remboursés par la Sécurité sociale,
• prise en charge de 35%* du tarif de base des frais d’analyse ou de
laboratoire qui s’ajoutent aux 60 à 70%* remboursés actuellement
par la Sécurité sociale (plafonné à 100%),
• prise en charge totale du ticket modérateur pour au moins deux
prestations de prévention considérées comme prioritaire au regard
des objectifs de santé publique.
Des textes viendront préciser les différentes conditions du contrat
responsable et les contrats de l’Institution seront adaptés afin de
respecter ce cadre légal et permettre de bénéficier de ses avantages.
* régime général de la Sécurité sociale
ARTICLE 3 - Date d’effet et durée du contrat
Le contrat prend effet à la date fixée aux Conditions particulières
sous réserve que les Conditions particulières fassent l’objet d’une
régularisation entre les parties au plus tard deux mois à compter de
leur émission.
Le contrat est souscrit dans le cadre de l’année civile et vient à échéance le
31 décembre de chaque année. Il est ensuite renouvelable au 1er
janvier de chaque année par tacite reconduction.
Le contrat responsable est défini comme suit :
1/ Interdictions de prise en charge par le contrat responsable
ARTICLE 4 - Participants
• absence de prise en charge de la participation forfaitaire qui sera à
la charge du participant.
• absence de prise en charge de la majoration du ticket modérateur
lorsque le participant n’a pas désigné de médecin traitant et/ou ne
passe pas par lui,
• absence de prise en charge de la majoration du ticket modérateur
lorsque l’assuré refuse l’accès à son Dossier Médical Personnel
(en attente du décret pour mise en œuvre théorique au 1er juillet
2007),
• absence de prise en charge du dépassement d’honoraire autorisé
en cas de non respect du parcours de soins sur les actes cliniques
et techniques. Ce dépassement est limité au dépassement
maximum sur les actes cliniques (soit au 1er janvier 2010 17,5%
des tarifs applicables dans le parcours de soins coordonnés),
• absence de prise en charge des franchises médicales.
• Dans le cadre d’un contrat collectif obligatoire, l’adhérent s’engage à
affilier tous les salariés de la catégorie socio-professionnelle visée
aux conditions particulières sous contrat de travail et rémunérés
à la date d’effet du contrat, ainsi que les salariés nouvellement
promus dans la catégorie ou ceux embauchés ultérieurement, sous
réserve qu’ils répondent aux conditions fixées par les Conditions
particulières du présent contrat.
• Dans le cadre d’un contrat collectif facultatif, l’adhérent fait
compléter à chaque salarié souhaitant s’affilier une demande
d’adhésion.
• Pour le présent contrat, chaque salarié affilié est appelé participant.
2/ Obligations de prise en charge par le contrat responsable
Dans le cadre des consultations et prescriptions du médecin traitant
ou médecin correspondant les contrats responsables doivent
respecter les obligations suivantes (Art R871-2 du code de la Sécurité
sociale) :
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ARTICLE 5 - Bénéficiaires
Les garanties peuvent couvrir selon les Conditions particulières :
• les participants,
• leur conjoint au sens des présentes conditions générales,
• leurs enfants à charge au sens des présentes conditions générales,
• les ascendants à charge au sens de l’article L313-3 du Code de la Sécurité sociale : les ascendants du participant ou de son conjoint, âgés
de plus de soixante dix ans ou infirmes, doivent résider avec eux.
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ARTICLE 6 - Définition du conjoint
En cours d’exercice
Le conjoint du participant reconnu au titre du présent contrat est :
Les formalités administratives s’appliquent également, en cours de
contrat, lors de l’affiliation de tout nouveau participant.
• le conjoint du participant légalement marié non séparé de corps
judiciairement à la date de l’événement donnant lieu à prestation,
• à défaut, le partenaire lié par un Pacte Civil de Solidarité
conformément à l’article 515-1 du Code Civil,
• à défaut, le concubin du participant, sous réserve que le concubin
et le participant soient tous les deux libres de tout engagement,
que le concubinage ait été établi de façon notoire et que le domicile
fiscal des deux concubins soit le même.
ARTICLE 7 - Définition des enfants à charge
Sont considérés comme à charge du participant, les enfants
fiscalement à charge du participant ou de son conjoint, sous réserve
d’apporter annuellement tout justificatif de leur situation et sous
réserve qu’ils soient :
• âgés de moins de 18 ans (sans justificatif),
• âgés de moins de 26 ans et sur justificatif :
-- s’ils poursuivent leurs études,
-- ou sont à la recherche d’un premier emploi et inscrits à ce titre au
Pôle Emploi,
-- ou sont sous contrat d’apprentissage,
-- ou s’ils exercent une activité rémunérée leur procurant un revenu
inférieur au RSA.
Les enfants sont considérés comme « à charge » quel que soit leur
âge, s’ils sont infirmes et titulaires de la carte d’invalidité prévue à
l’article L241.3 du code de l’Action sociale et des familles, à condition
que l’état d’invalidité soit survenu avant leur 18ème anniversaire.
L es enfants nés ou à naître dans les 300 jours suivant le décès du
participant (parent légitime) sont considérés comme à charge.
8.2 - Entrée en vigueur des garanties
Dans le cadre d’un contrat collectif obligatoire
Les garanties prennent effet immédiatement à compter de la
date d’effet du contrat. Lorsque de nouveaux participants arrivent
postérieurement à la date d’effet, ils sont couverts à compter de
la date à laquelle ils remplissent les conditions pour bénéficier du
contrat sous réserve d’avoir été déclarés à l’Institution dans les trois
mois suivant leur prise de fonction. Au-delà de ce délai, la garantie
ne prend effet qu’à compter de la réception par l’Institution de la
déclaration de l’adhérent.
Dans le cadre d’un contrat collectif facultatif
Les participants doivent demander leur affiliation au contrat. La date
d’affiliation retenue est le premier jour du mois qui suit la réception de
la demande d’adhésion dûment complétée. Les garanties prennent
effet après l’expiration des délais d’attente courant à partir de la date
d’affiliation du participant, à savoir :
• 6 mois pour les frais relatifs aux postes « dentaire » et « optique »,
• 9 mois pour les frais liés au poste « maternité ».
Ces délais d’attente sont toutefois supprimés dans les cas suivants :
• si le participant est affilié au contrat dans le mois qui suit la date
d’effet de celui-ci,
• si le participant est affilié au contrat dans le mois qui suit sa date
d’embauche,
• sur présentation d’un certificat de radiation de l’organisme
assureur précédent, si les garanties dont il bénéficiait étaient au
moins équivalentes à celles du présent contrat et sans qu’il n’y ait
eu d’interruption de couverture entre l’ancien et le présent contrat.
ARTICLE 8 - Conditions d’ouverture et entrée en vigueur des
garanties
ARTICLE 9 - Faculté de renonciation
8.1 - Conditions d’ouverture des garanties
Pour les contrats collectifs facultatifs uniquement
A la souscription
• Tout participant affilié à l’Institution de prévoyance ou qui a
souscrit un contrat auprès de celle-ci a la faculté d’y renoncer par
lettre recommandée avec demande d’avis de réception pendant un
délai de trente jours calendaires révolus à compter du moment où il
est informé que l’adhésion a pris effet.
• En cas de modification apportée à ses droits et obligations, un
nouveau délai de trente jours court à compter de la remise de la
notice d’information.
• La renonciation entraîne la restitution par l’Institution de
l’intégralité des sommes versées et par le participant le
remboursement des prestations éventuellement perçues dans
le délai maximal de trente jours calendaires révolus à compter
de la réception de la lettre recommandée. Au-delà de ce délai, les
sommes non restituées produisent de plein droit intérêt au taux
légal majoré de moitié durant deux mois, puis, à l’expiration de ce
délai de deux mois, au double du taux légal.
• Tout participant qui a fait valoir son droit à renonciation ne pourra
prétendre adhérer ultérieurement.
• Dans le cadre d’un contrat collectif obligatoire : afin de mettre
en œuvre, à la date d’effet du contrat, les garanties souscrites par
l’adhérent au profit des participants, l’adhérent reconnaît avoir
accompli l’ensemble des formalités demandées par l’Institution.
C’est sur la base de la régularité de ces formalités que l’Institution
a proposé un niveau de cotisation par garantie choisi par l’adhérent.
Aussi, s’agissant des formalités administratives, l’adhérent reconnaît
avoir fourni un état récapitulatif complet du personnel en activité, en
arrêt de travail et en congé maternité, avec indication, pour chacun
des salariés, de leur salaire et de leur situation de famille,
• Dans le cadre d’un contrat collectif facultatif : l’adhérent
reconnaît avoir fourni un état récapitulatif complet du personnel en
activité, en arrêt de travail et en congé maternité, avec indication,
pour chacun des salariés, de leur salaire et de leur situation de
famille. Par ailleurs, chaque participant souhaitant adhérer remplit
la demande d’adhésion et renseigne l’ensemble des informations
qui lui sont demandées.
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ARTICLE 10 - Changement de formule ou d’option
Dans le cadre d’un contrat collectif obligatoire
Le changement d’option n’est possible que s’il est prévu dans les
conditions particulières du contrat.
Dans le cadre d’un contrat collectif facultatif
Tout changement de formule ou d’option prend effet au 1er Janvier de
l’année suivante, sous réserve que la demande soit formulée avant le
1er octobre de l’année en cours. La limite d’âge pour le changement
est fixée à 70 ans.
Le montant de la cotisation, suite à ce changement de formule, sera
établi en fonction de l’option choisie par le participant à la date d’effet
de la nouvelle formule.
L’Institution accepte sans condition les changements pour une option
supérieure. La notion d’option supérieure est déterminée en fonction
du montant de la cotisation correspondant à l’option.
Par contre il n’est admis qu’un seul changement pour une garantie
inférieure par période de cinq ans.
En cas de changement majeur dans la situation familiale (divorce,
etc...) ou de surendettement, le participant pourra demander une
dérogation soumise à l’accord de l’Institution.
ARTICLE 11 - Résiliation
Le présent contrat, qu’il soit obligatoire ou facultatif, peut être résilié
par chacune des parties à effet du 31 décembre de chaque année, par
lettre recommandée adressée sous préavis de DEUX MOIS ; ou à tout
moment selon les modalités prévues à l’article 6 en cas de défaut de
paiement des cotisations.
L’Institution peut, avant le 31 octobre de chaque année, proposer des
révisions de cotisations et/ou de garanties, par avenant adressé sous
forme de lettre recommandée.
En l’absence d’accord des parties le contrat peut être résilié au 31
décembre de l’exercice.
En cas de redressement ou de liquidation judiciaires de l’adhérent,
l’Institution peut résilier, conformément à l’article L.932-10 du Code
de la Sécurité sociale, le présent contrat dans les trois mois qui suivent
la date du jugement de redressement ou de liquidation judiciaires. La
portion de cotisation afférente au temps pendant lequel l’Institution
ne couvre plus le risque est restituée à l’adhérent. Après résiliation,
tout paiement de cotisation, qu’il soit total ou partiel ne constituera
qu’une régularisation du compte entre les parties et ne pourra
sauf demande expresse de l’adhérent acceptée par courrier de
l’Institution, constituer une remise en vigueur tacite des garanties.
ARTICLE 12 - Conditions de suspension des garanties
La garantie est suspendue de plein droit pour les participants qui
sont dans les cas suivants :
• congé sabbatique,
• congé parental d’éducation,
• congé pour création d’entreprise,
• service national, périodes d’exercices militaires, de mobilisation, de
captivité.
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La suspension des garanties intervient à la date de la cessation
de l’activité professionnelle dans l’entreprise adhérente et
s’achève dès la reprise effective du travail par l’intéressé
au sein de l’effectif assuré, sous réserve que l’Institution en
soit informée dans un délai de trois mois suivant la reprise.
A défaut, la période de suspension des garanties prend fin à la date
où l’Institution est informée de la reprise effective de travail du
participant.
Pendant la période de suspension des garanties, en l’absence de
dispositions spécifiques prévues par les conditions particulières,
aucune cotisation n’est due au titre du participant, ni aucune
prestation.
ARTICLE 13 - Conditions de cessation des garanties
Les garanties cessent :
• à l’issue de la procédure de suspension des garanties en cas de non
paiement des cotisations, telle que prévue à l’article 12 du présent
contrat ;
• à la date où le participant n’appartient plus à la catégorie de
personnel telle que définie aux conditions particulières par
l’adhérent ;
• à la date d’effet de la liquidation de la retraite de la Sécurité sociale
du participant ;
• et, en tout état de cause, à la date d’effet de la résiliation du présent
contrat.
Dès qu’un participant cesse d’appartenir à l’effectif assurable,
l’adhérent doit le signaler à l’Institution dans un délai de 15 jours
suivant l’événement.
S’il bénéficie du tiers payant, l’adhérent s’engage à retirer au
participant sortant de l’entreprise l’attestation annuelle d’ouverture
de droits et la carte de tiers payant et à retourner l’ensemble à
l’Institution.
Le non-respect de ces obligations engage la responsabilité de
l’adhérent qui aura alors à supporter la charge du remboursement des
éventuelles prestations payées à tort.
ARTICLE 14 - Prescription
Toutes les actions dérivant des opérations mentionnées au présent
contrat sont prescrites par deux ans à compter de l’événement qui y
donne naissance, dans les conditions et sous les réserves prévues à
l’article L.932-13 du Code de la Sécurité sociale.
ARTICLE 15 - Fausse déclaration
Les déclarations faites, tant par l’adhérent ou par son conseil que par
le participant, servent de base à la garantie. L’Institution se réserve
ainsi la possibilité de vérifier les données communiquées.
En cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de
l’adhérent, l’Institution peut demander l’annulation du contrat. En cas
de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle du participant, la
garantie accordée au participant est nulle.
Les cotisations payées demeurent acquises à l’Institution.
L’annulation du contrat ou de garanties s’accompagne de la répétition
de l’ensemble des prestations payées à ce titre.
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Dans le cadre d’un contrat collectif facultatif
En cas de réticence ou de fausse déclaration non intentionnelle,
l’Institution se réserve le droit soit de maintenir le contrat en vigueur
en contrepartie d’une augmentation de la cotisation, soit de procéder
à la résiliation du contrat 10 jours après la notification adressée à
l’adhérent par lettre recommandée. L’Institution restitue alors la
portion des cotisations payées pour le temps où l’assurance ne court
plus.
ARTICLE 16 - Informatique et Libertés
Les informations concernant le participant sont utilisées
conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à
l’informatique, aux fichiers et aux libertés, complétée par la loi du 6 août
2004 relative à « la protection des données à caractère personnel ».
Les données sont exclusivement communiquées aux différents
services de l’Institution, et le cas échéant, à ses mandataires, ses
réassureurs ou aux organismes professionnels concernés par le
présent contrat.
Conformément aux dispositions légales, le participant, ou le cas
échéant ses bénéficiaires, dispose d’un droit d’opposition fondé sur
des motifs légitimes ; d’un droit d’accès et de communication ; d’un
droit de rectification avec possibilité de compléter, mettre à jour ou
verrouiller; d’un droit de modification et de suppression des données
le concernant.
Le participant peut exercer ultérieurement ses droits pour les
informations nominatives le concernant en s’adressant au siège de
l’Institution.
sur le présent contrat laquelle définit les garanties souscrites ainsi
que les formalités à accomplir en cas de réalisation du risque. Elle
précise également le contenu des clauses édictant des nullités, des
déchéances ou des exclusions ou limitations de garantie ainsi que les
délais de prescription.
L’adhérent est tenu de remettre cette notice à chaque participant.
Lorsque des modifications sont apportées aux droits et obligations
des participants, l’adhérent est également tenu d’informer chaque
participant en lui remettant une nouvelle notice, ou un avenant à la
précédente, établie à cet effet par l’Institution.
Dans le cadre des contrats collectifs facultatifs :
Les dispositions de l’article L. 932-6 s’appliquent sous réserve de la
faculté pour le participant de dénoncer son affiliation à l’Institution de
prévoyance en cas de modification apportée à ses droits et obligations
dans un délai d’un mois suivant la réception de la notice.
La preuve de la remise de la notice au participant et de l’information
relative aux modifications contractuelles incombe à l’adhérent.
ARTICLE 18 - Réclamations
Les participants peuvent, sans préjudice des actions en justice qu’ils
ont la possibilité d’exercer par ailleurs, adresser leurs réclamations
auprès du service juridique par courrier à l’adresse du siège social de
l’Institution.
ARTICLE 19 - Clause de subrogation
Pour le paiement des prestations à caractère indemnitaire, l’Institution
est subrogée, jusqu’à concurrence du montant desdites prestations,
dans les droits et actions du participant ou de ses ayants droit, contre
les tiers responsables.
ARTICLE 17 - Notice d’information
Dans le cadre des contrats collectifs obligatoires :
Conformément à l’article L. 932-6 du Code de la Sécurité sociale,
l’adhérent reconnaît avoir reçu de l’Institution une notice d’information
TITRE II - COTISATIONS
ARTICLE 20 - Montant des cotisations
ARTICLE 21 - Paiement des cotisations
Les cotisations sont fixées en fonction notamment des garanties
souscrites et compte tenu des dispositions réglementaires et des
bases de remboursement de la Sécurité sociale en vigueur à la date
d’effet du contrat. Les cotisations sont fixées dans les conditions
particulières du contrat.
Dans le cadre des contrats collectifs obligatoires :
Elles sont le plus souvent formulées à partir d’un taux appliqué au
plafond de la Sécurité sociale en vigueur le premier jour de la période
considérée pour chaque échéance de cotisation ou sur la base d’un
montant forfaitaire en euros. • l’effectif des participants,
• les éléments correspondant à la base de calcul des cotisations
pour cette même période.
L’adhérent est seul responsable du paiement de la totalité des
cotisations, y compris les parts salariales précomptées sur le salaire
des participants.
Les cotisations ne varient pas en fonction du temps de travail (temps
plein ou temps partiel) sauf conditions particulières.
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Les cotisations sont annuelles, payables trimestriellement à terme
échu par l’adhérent.
Chaque règlement doit être accompagné de la déclaration indiquant :
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Dans le cadre des contrats collectifs facultatifs :
Les cotisations sont annuelles, payables trimestriellement et d’avance
par chaque participant.
Une autre périodicité peut être retenue, elle sera alors précisée dans
les conditions particulières.
De même, les cotisations peuvent être réglées par l’adhérent à
terme échu, lorsque cette spécificité est prévue dans les conditions
particulières. Lors de l’adhésion, la première cotisation due sera
calculée prorata temporis par mois complet.
Dispositions communes :
Sauf dérogation inscrite aux conditions particulières, il n’y a pas
d’exonération de la cotisation pour les participants en arrêt de travail.
Tout mois commencé est dû en totalité.
ARTICLE 22 - Non-Paiement des cotisations
Les cotisations doivent être payées dans les 10 jours suivant leur
échéance.
Dans le cadre des contrats collectifs obligatoires :
A défaut de paiement, une mise en demeure, le cas échéant d’un
montant forfaitairement chiffré par l’Institution, est adressée à
l’adhérent par lettre recommandée.
Les garanties sont suspendues 30 jours après l’envoi de la mise en
demeure de l’adhérent, restée infructueuse. Dans la lettre de mise en
demeure qu’elle adresse à l’adhérent, l’Institution informe celui-ci des
conséquences que ce défaut de paiement est susceptible d’entraîner
sur la poursuite de la garantie.
Le contrat pourra être résilié par l’Institution, 40 jours après l’envoi de
la mise en demeure restée infructueuse.
Les garanties suspendues reprendront effet à midi le lendemain du
jour où auront été payées à l’Institution les cotisations arriérées et
celles venues à échéance pendant la période de suspension ainsi
qu’éventuellement les frais de poursuite, de recouvrement et les
pénalités. Ces dernières sont fixées à 1 % par mois entier de retard.
Dans le cadre des contrats collectifs facultatifs :
Lorsque, l’adhérent assure le précompte de la cotisation sur le salaire
du participant, les dispositions ci-dessus sont applicables.
Lorsque l’adhérent n’assure pas le précompte des cotisations, le
participant qui ne paie pas sa cotisation dans les dix jours de son
échéance peut être exclu du groupe.
L’exclusion ne peut intervenir qu’au terme d’un délai de quarante jours
à compter de l’envoi d’une lettre recommandée de mise en demeure.
Cette lettre ne peut être envoyée que dix jours au plus tôt après la date
à laquelle les sommes dues doivent être payées.
Lors de la mise en demeure, le participant est informé qu’à l’expiration
du délai prévu à l’alinéa précédent le défaut de paiement de la
cotisation est susceptible d’entraîner son exclusion du contrat.
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ARTICLE 23 - Indexation annuelle des cotisations
Les cotisations sont indexées annuellement au 1er janvier en fonction
de l’évolution de l’indice d’évolution des dépenses de santé du régime
général de la Sécurité sociale hors hospitalisation, considéré sur 12
mois, de juin à juin et lissé sur trois années.
ARTICLE 24 - Clause de révision
En cas de modification des dispositions réglementaires ou législatives
et/ou des bases de remboursement de la Sécurité sociale entraînant
une modification de tout ou partie des engagements de l’Institution,
le souscripteur et l’Institution s’engagent à réviser les cotisations et/
ou les garanties à compter, au plus tôt, de la date d’application par la
Sécurité sociale des dispositions et/ou des bases de remboursement
nouvelles.
Toute révision des cotisations et/ou des garanties fait l’objet d’un
avenant signé entre le souscripteur et l’Institution. En cas de désaccord
entre les parties sur la signature d’un avenant, les cotisations
et les garanties resteront identiques en valeur absolue à celles
appliquées avant les modifications des dispositions réglementaires
ou législatives et/ou des bases de remboursement de la Sécurité
sociale, ces modifications ne pouvant en aucun cas augmenter, en
valeur absolue, les engagements de l’Institution.
ARTICLE 25 - Déclaration annuelle des participants,
régularisations : contrats obligatoires
25.1 - Déclaration annuelle des participants
Avant le 31 janvier de chaque année, l’adhérent doit retourner à
l’Institution, l’état nominatif annuel des participants de l’exercice
précédent, accompagné éventuellement de l’état nominatif des
salaires.
A défaut, l’adhérent pourra être mis en demeure de fournir cet état
sous quinzaine.
25.2 - Régularisations
A partir de l’état nominatif annuel des participants, l’Institution établit
chaque année un document d’apurement des cotisations de l’exercice
précédent qu’elle adresse à l’adhérent.
Celui-ci dispose d’un délai de quinze jours pour régulariser son compte
s’il est débiteur.
Dans le cas contraire, le crédit est imputé sur la première cotisation de
l’année suivante ou le cas échéant remboursé.
Toutes les règles contractuelles et légales relatives au paiement des
cotisations, notamment celles décrites à l’article 22, sont applicables
à l’apurement des comptes.
En l’absence de communication de l’état nominatif, l’Institution
pourra procéder à toute régularisation sur la base des éléments en
sa possession.
L’Adhérent doit mettre à disposition de l’Institution toutes les
informations nécessaires pour vérifier l’exactitude de ses déclarations.
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TITRE III - PRESTATIONS
ARTICLE 26 - Règlement des prestations
Cessation du maintien des garanties du contrat
L’Institution complète pour les différents postes décrits dans les
Conditions particulières, l’indemnisation effectuée par la Sécurité
sociale. Elle ne garantit pas les dépenses, soins ou interventions
non pris en charge par la Sécurité sociale sauf cas particuliers
prévus aux conditions particulières.
En tout état de cause, le maintien des garanties du contrat cesse de
plein droit :
Le paiement des prestations est dû au participant, le premier jour de
son affiliation ou à l’issue de l’éventuelle période de carence indiquée
aux Conditions particulières, pour tous les soins engagés en période
de couverture quelle que soit la date de la maladie ou de l’accident
ayant provoqué ces soins.
L’Institution s’engage à un délai de traitement des demandes de
prestations de 5 jours maximum après la réception des pièces
justificatives et sous réserve de la télétransmission des données.
ARTICLE 27 - Plafonnement des garanties
Conformément à l’article 9, alinéa 1, de la Loi n° 89-1009 du 31
décembre 1989, les remboursements ou les indemnisations des
frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident
ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge du
bénéficiaire après remboursements de toute nature auxquels il a droit.
ARTICLE 28 - Droit au maintien des garanties
28.1 Maintien des garanties frais de santé au titre de la « portabilité
des droits » (Article 14 de l’accord national interprofessionnel du
11 janvier 2008)
Portabilité des droits
Les bénéficiaires de ce droit sont les participants dont le contrat de
travail est rompu et qui bénéficient à ce titre d’une indemnisation par
le régime d’assurance chômage.
Le participant bénéficiera du droit au maintien des garanties du
contrat dans les mêmes clauses et conditions sauf renonciation
notifiée expressément par écrit par le participant à l’adhérent dans
les dix jours suivant la date de cessation de son contrat de travail.
Le maintien des garanties sera acquis sous réserve de la remise par
l’adhérent à l’Institution, d’une demande de maintien pour chaque
participant concerné dans un délai maximum de 20 jours suivant
la date de cessation du contrat de travail du participant. Passé ce
délai, le maintien ne sera pas acquis pour le participant concerné.
Date d’effet et durée du maintien des garanties du contrat
Le maintien s’applique dès le lendemain de la date de cessation du
contrat de travail du participant, sous réserve de la réception, par
l’Institution, de la demande de maintien dans le délai prévu ci-dessus.
Il est accordé pour une durée égale à la durée du dernier contrat
de travail, appréciée par mois entiers, dans la limite de 9 mois de
couverture.
Les arrêts de travail pour maladie ou accident durant cette période
n’ont pas d’incidence sur la durée du maintien des garanties.
CG-IONIS-SANTE-COLLECTIF-OCTOBRE 2006-MAJ OCTOBRE 2010
• dès la reprise d’une nouvelle activité rémunérée du participant,
que celle-ci donne droit ou non à des garanties de prévoyance, dès
lors qu’elle met fin au droit à indemnisation du régime d’assurance
chômage ;
• en cas de cessation de paiement des allocations du régime
d’assurance chômage ;
• en cas de manquement à son obligation de fourniture des
justificatifs ci-après ;
• en cas de non-paiement de la part de cotisation du participant et/
ou de l’adhérent ;
• à la date d’effet de la résiliation du contrat :
Le non-paiement par le participant, à la date d’échéance, de sa part
de cotisations libère l’adhérent de toute obligation et entraîne la perte
des garanties pour la période restant à courir. Ce non-paiement libère
également l’Institution de toute obligation de couverture.
Obligations déclaratives
Le participant s’engage à fournir :
• dans les meilleurs délais, à l’adhérent, le justificatif initial de sa
prise en charge par le régime d’assurance chômage ;
• mensuellement, à l’adhérent ou à l’Institution si celle-ci lui adresse
l’appel de cotisations lié au maintien de son affiliation, l’attestation
de paiement des allocations du régime d’assurance chômage.
De même il s’engage à informer l’Institution de la cessation du
versement des allocations du régime chômage.
L’adhérent s’engage à informer l’Institution dès qu’il a connaissance
de tout évènement mettant fin au maintien des droits de portabilité,
notamment de la date de cessation du versement des allocations du
régime chômage ou du non-paiement de la quote-part salariale.
Garanties
Le participant bénéficie des garanties au titre desquelles il était affilié
lors de la rupture de son contrat de travail. Le maintien de garanties
est accordé également aux membres de sa famille bénéficiaires, tels
que définis dans la présente notice, présents et futurs.
Les évolutions des garanties du contrat sont opposables au
participant.
Durant la période de portabilité des droits, l’adhérent s’engage à
informer chaque participant bénéficiaire de la portabilité des droits de
toute modification de garanties et/ou de cotisations qui interviendrait
au contrat.
Cotisations
Si les cotisations sont exprimées en pourcentage de salaire, le salaire
servant de base au calcul des cotisations est celui ayant servi
d’assiette aux cotisations chez l’adhérent, au cours des 12 mois civils
ayant précédé la date de cessation du contrat de travail du participant
à l’exclusion des sommes devenues exigibles du fait de la rupture du
contrat de travail.
-9-
Si le participant ne compte pas 12 mois le salaire est annualisé à partir
de la moyenne mensuelle des salaires.
Le taux de cotisations est identique à celui des participants en activité
et évoluera de la même façon.
Si les cotisations sont exprimées en euros, le montant des cotisations
est identique à celui des participants en activité et évoluera de la
même façon.
Si les cotisations sont exprimées en pourcentage du plafond Sécurité
sociale, les taux de cotisations sont identiques à ceux des participants
en activité et évolueront de la même façon.
Les cotisations seront appelées selon les modalités d’appel
effectivement en vigueur au titre du contrat. Lorsque l’appel des
cotisations au titre du contrat est effectué auprès de l’adhérent, ce
dernier procède lui-même au précompte de la part du participant et
au reversement de la totalité de la cotisation à l’Institution avec les
cotisations relatives aux salariés actifs affiliés, lors de l’échéance
de ces dernières. Chaque règlement sera accompagné de la liste
nominative des participants concernés par ces dispositions
comportant les informations suivantes : nom, prénom, n°ss, date de
naissance, adresse, période de règlement de la cotisation, montant
de la cotisation réglée.
En cas de résiliation de l’affiliation du participant, la cotisation
éventuellement trop versée sera remboursée à l’adhérent ou
au participant, en fonction de celui qui aura versé la cotisation
correspondante.
28.2 Droit au maintien des garanties frais de santé au titre de la Loi
n° 89-1009 du 31 décembre 1989
Dans le cadre d’un contrat collectif obligatoire :
En application de l’article 4 de la Loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989,
les anciens salariés, bénéficiaires d’une rente d’incapacité, d’une
pension d’invalidité, d’une pension de retraite ou, s’ils sont privés
d’emploi, d’un revenu de remplacement, sans condition de durée,
peuvent demander à souscrire à titre individuel un contrat leur offrant
un ensemble de garanties comparables. Toutefois, les intéressés
doivent en faire la demande dans les six mois qui suivent la rupture
de leur contrat de travail.
En outre, les personnes garanties du chef de l’assuré décédé, peuvent
bénéficier du même dispositif sous réserve que les intéressés en
fassent la demande dans les six mois suivant le décès.
Le nouveau contrat prévoit que la garantie prend effet au plus tard le
lendemain de la demande.
Les tarifs proposés par l’Institution sont fonction des risques
apportés. Ils ne peuvent toutefois être majorés que dans la limite au
plus de 50% par rapport au tarif global des salariés actifs.
Dans le cadre d’un contrat collectif facultatif :
En application de l’article 5 de la Loi n° 89-1009 du 31 décembre
1989, sous réserve du paiement des cotisations et des sanctions
prévues en cas de fausse déclaration, à compter de l’adhésion de
l’intéressé, l’Institution ne peut refuser de maintenir aux intéressés le
remboursement ou l’indemnisation des frais de santé. Les personnes
visées sont celles qui sont affiliées au contrat collectif tant que
celles-ci le souhaitent, sans réduction des garanties souscrites, aux
conditions tarifaires de la catégorie dont elles relèvent, avec maintien,
le cas échéant, de la cotisation ou de la prime pour risque aggravé.
L’Institution ne peut ultérieurement augmenter le tarif d’un assuré ou
d’un adhérent en se fondant sur l’évolution de l’état de santé de celui- 10 -
ci. Si elle veut majorer les tarifs d’un type de garantie ou de contrat, la
hausse doit être uniforme pour l’ensemble des adhérents souscrivant
ce type de garantie ou de contrat.
ARTICLE 29 - Dispositions spéciales pour certains départements
Si le présent contrat est souscrit au profit de salariés relevant du
Régime local Alsace-Moselle (département du Bas-Rhin, du HautRhin et de la Moselle), l’Institution tient compte des dispositions
spécifiques prévues par le Code de la Sécurité sociale pour cette zone
géographique.
ARTICLE 30 - Cas particulier : Frais médicaux engagés à l’étranger
L’Institution garantit les dépenses, de soins ou interventions engagés
à l’étranger dans le cadre de l’Union Européenne ou dans les pays
ayant signé une convention de même nature avec le régime français.
1/ Séjours temporaires à l’étranger / salariés détachés / résidents
à l’étranger :
L’Institution intervient dès lors que les participants bénéficient d’une
prise en charge par la Sécurité sociale française ou par le régime de
Sécurité sociale du pays d’accueil.
Dans les deux cas, elle intervient en complément des tarifs théoriques
de la Sécurité sociale française éventuellement reconstitués et selon
les garanties prévues par le contrat.
2/ Expatriés :
L’Institution ne couvre pas les expatriés sauf si cette couverture est
prévue dans les conditions particulières du contrat.
L’Institution ne peut prendre en charge les soins à l’étranger
que sous réserve de recevoir les factures détaillées des soins,
éventuellement traduites, précisant au minimum la nature et le
montant de chaque dépense engagée et le remboursement auquel
elle a donné lieu.
ARTICLE 31 - Assistance
En complément de la garantie “Remboursement de frais de santé”
souscrite auprès de l’Institution, des garanties d’Assistance sont
accordées.
Une annexe définissant les prestations accordées et les modalités
de leur mise en œuvre est jointe aux présentes Conditions générales.
L’adhérent s’engage à en remettre un exemplaire à chaque participant.
ARTICLE 32 - Déclaration de sinistre et formalités
Les demandes de prestations doivent être accompagnées
notamment :
• Des originaux des décomptes de la Sécurité sociale ou d’un autre
organisme complémentaire,
• Un devis établi par le dentiste pour tout travail prothétique en
dentaire,
• Le cas échéant, des factures originales détaillant les frais engagés,
• La ou les factures subrogatoires des professionnels de santé en
cas de tiers payant.
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