Formulaire de conversion au nominatif pur

Service actionnaires
Formulaire de conversion au nominatif pur
Document à retourner à votre établissement bancaire
Je soussigné,
Prénom : ___________________________________________________________
Nom : _____________________________________________________________
Nom de jeune fille : ___________________________________________________
Adresse : ___________________________________________________________
Code postal : ______________Ville : _____________________________________
Titulaire du compte n° : ________________________________________________
Ouvert à mon nom chez

(1)
: _____________________________________________
Demande l’inscription en compte « nominatif pur » des actions Air Liquide qui
figurent actuellement au porteur ou au nominatif administré
(2)
et vous prie, à cet effet,
d’établir un ordre de virement en faveur de la société Air Liquide (affilié Euroclear n°847
– nature de compte 09) concernant les
(3)
_________ actions Air Liquide dont je suis
propriétaire.

Vous prie de communiquer à Air Liquide les informations relatives au prix de revient
des titres.

Vous prie de communiquer à Air Liquide le n° d’identifiant suivant _ _ _ _ _ _ _ 847
(uniquement pour les actionnaires disposant déjà d’un compte au nominatif pur).
Fait à ____________________________, le ___________________
Signature
(1)
Nom de l’intermédiaire financier gestionnaire des titres
Pas de perte de droits à prime pour le transfert de nominatif administré à nominatif pur
(3)
Nombre d’actions
(2)
Ce document est consultable et téléchargeable sur www.airliquide.com
NB : Les titres détenus dans un PEA ne peuvent pas être inscrits au nominatif pur, toutefois, ils peuvent être
inscrits au nominatif administré. Pour toute question, merci de contacter un conseiller du Service actionnaires Air
Liquide.
FCNP-GC
09/09/11