Formulaire de conversion au nominatif administré

Service actionnaires
Formulaire de conversion au nominatif administré
Document à retourner à votre établissement bancaire
Je soussigné,
Prénom : ___________________________________________________________
NOM : _____________________________________________________________
Nom de jeune fille : ___________________________________________________
Adresse : ___________________________________________________________
Code postal : ______________Ville : _____________________________________
Titulaire du compte n° : ________________________________________________
Ouvert à mon nom chez
(1)
: _____________________________________________
Demande l’inscription en compte « nominatif administré » des actions Air Liquide qui
figurent actuellement au porteur et vous prie donc de procéder via votre Centrale
Titres à la conversion de forme de
(2)
____________ actions Air Liquide (FR0000120073)
dont je suis propriétaire.
Fait à ____________________________, le ___________________
Signature
Ce document est consultable et téléchargeable sur www.airliquide.com
(1)
(2)
FCNA-GC
Nom de l’intermédiaire financier gestionnaire des titres
Nombre d’actions
23/11/09