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CONVERSION DE TITRES FORMULAIRE DE CONVERSION DE TITRES SOUS LA FORME : NOMINATIF PUR Je soussigné, MR, MME, MLLE NOM : PRENOM : ADRESSE : CODE POSTAL : VILLE : Titulaire du compte titres n°__________________________________ ouvert dans votre établissement, vous demande la mise au Nominatif Pur de _________________ actions de la société ______________________. La conversion s’effectuera sur le compte courant nominatif n°________ (facultatif) Fait le : A: Signature : Ce document est à remettre à l’intermédiaire financier actuellement gestionnaire de votre compte-titres. ATTENTION : Nous vous invitons à conserver l’historique des documents relatifs à la gestion de vos actions avant transfert. Ils vous seront utiles lors de la détermination de la fiscalité appliquée à vos éventuelles transactions à venir.