Quelle est la première étape de votre démarche diagnostique

LES CÉPHALÉES
4e Forum
Département de
Les céphalées: objectifs
Appliquer un algorithme
diagnostique
des céphalées
médecine familiale et
de médecine d’urgence
St-Georges de Beauce
le 29 mai 2009
Reconnaître les
céphalées primaires
les plus fréquentes
Adapter la thérapeutique
à la variabilité des
céphalées migraineuses
Jacques De Léan md neurologue Professeur de clinique Université Laval
Département des Sciences Neurologiques Hôpital de l’Enfant-Jésus
Le joggeur au mal de tête subit
¨
¨
¨
Yannick, étudiant en génie
mécanique de 21 ans
Joggeur s’entraînant dans
une équipe de compétition
En montant la côte de la
montagne, mal de tête
d’installation subite 12/10
Le joggeur au mal de tête subit
Quelle est la
première étape
de votre
démarche
diagnostique
Le joggeur au mal de tête subit
¨
¨
¨
À son arrivée à l’urgence, où
son entraîneur l’a conduit, il
est orienté mais à l’air
souffrant
Son examen neurologique est
strictement normal
Il aurait semble-t-il présenté
des maux de tête dans le
passé
La céphalée: démarche diagnostique
Éliminer une céphalée
secondaire
(1-3%)
1
Algorithme
diagnostique du
mal de tête
Anamnèse
et examen
NON
Céphalées
primaires
OUI
Céphalées
secondaires
Drapeaux rouges
¨
¨
¨
le premier mal de
tête
la pire céphalée
mal de tête subaigu
avec accroissement
de la fréquence et de
l’intensité de la
douleur
Drapeaux rouges
¨
¨
céphalée nonmigraineuse avec
aura associée à des
signes et symptômes
focaux
mal de tête avec
oedème de la papille
ou altérations des
fonctions cognitives
Classification des céphalées
CÉPHALÉE
PRIMAIRE
SECONDAIRE
Mal de tête
Le problème
Le symptôme
d’un problème
Lésion
démontrable
NON
OUI
Bénignité
OUI
±
Sévérité
±
±
Drapeaux rouges
¨
¨
¨
céphalée + fièvre,
raideur méningée,
nausées et
vomissements
début > 50 ans
première céphalée
chez un sujet porteur
de néoplasme ou
séropositif (VIH)
La céphalée: classification
Primaires 75 %
¤
¤
¤
¤
Migraine
Tension
Horton
Autres
Secondaires 25 %
¤
¤
¤
¤
¤
¤
¤
Surconsommation
médicamenteuse
Post-traumatique
Vasculaires
Intracrâniens non
vasculaires
Sevrage médicamenteux
Systémiques (Infection
métabolique)
Lésions crâniennes ou
extra-cérébrales
2
Le joggeur au mal de tête subit
En cabinet
1%
Graves
99 % Bénignes
Diagnostic des céphalées
A l’urgence
3,8 %
Graves
Le profil des symptômes est le
code d’identification
96,2 % Bénignes
Les symptômes n’en sont que la
composition
Les céphalées secondaires
Minutes
Jours
Semaines/mois
Mois/années
Les céphalées: objectifs
Appliquer un algorithme
diagnostique
des céphalées
Reconnaître les
céphalées primaires
les plus fréquentes
Vasculaires
Infectieuses
Inflammatoires/
néoplasiques
Céphalées secondaires
Céphalées
primaires
3
La secrétaire au nerf d’Arnold irrité
¨
¨
¨
Sylvie, 44 ans ,
consulte pour faire guérir
son nerf d’Arnold
Diagnostic de migraine
fait chez la mère
Début de céphalées
intermittentes dans la
vingtaine
La secrétaire au nerf d’Arnold irrité
¨
¨
La secrétaire au nerf d’Arnold irrité
¨
¨
¨
La secrétaire au nerf d’Arnold irrité
Son cou a été la
cible d’infiltrations
répétées et de
traitement de
physiothérapie avec
des effets seulement
transitoires.
Elle se demande si
son mal de tête ne
résulterait pas d’une
chute en patin.
Diagnostic des céphalées
Depuis 2 ans, maux
de tête plus intenses
et presque
quotidiens.
Veut absolument
savoir ce qui cause
ses maux de tête.
On lui a dit que ¨son
nerf d’Arnold¨ était
responsable
Quelle est votre
démarche
diagnostique
La secrétaire au nerf d’Arnold irrité
Gros maux de tête
Le profil des symptômes est le
code d’identification
¨
¨
Les symptômes n’en sont que
la composition
¨
Fréquents la fin de
semaine
particulièrement le
samedi
Doit alors s’aliter à
cause des nausées et
vomissements
Ne sont plus
soulagées par un
triptan
Céphalées moins fortes
Presque
quotidiennes
¨ Présentes dès le
lever
¨ Répondent à
l’acétominophène
pour quelques
heures seulement
¨
4
La secrétaire au nerf d’Arnold irrité
¨
La secrétaire au nerf d’Arnold irrité
Médication
Quelle est votre
diagnostic
¤ Acétominophène
200 mg, 5 à 6
comprimés par jour
depuis un an et
demi
¤ Tous les triptans à
tour de rôle
Diagnostic de la migraine
Avec
aura
Sans
aura
1.1
1.2.1
85 %
15 %
Migraine sans aura
¨
¨
Crises: 5 de 4 à 72
heures
Douleur: 2 de 4
¨
¤ Hémicrânienne
¤ Pulsative
¤ Intensité
moyenne ou
sévère
¤ Intolérance à l’activité
physique habituelle
¨
Aura migraineuse typique
Avec 1 de 2
¨
¤ Nausée
et/ou
vomissements
¤ Photophobie,
phonophobie ou
osmophobie
¨
Sans lésion
cérébrale
¨
IHS, Headache Classification 2nd Edition. Cephalalgia Volume 24 Suppl 1 2004
¨
¨
¨
Apparition progressive
Durée 60 minutes
Céphalée dans les 60 minutes
Visuelle: positive ou négative
Sensitive: marche migraineuse
Pas motrice
IHS, Headache Classification 2nd Edition. Cephalalgia Volume 24 Suppl 1 2004
5
Aura visuelle positive
Migraine et céphalée de tension
Céphalée de tension
¨
¨
10 épisodes de 30 minutes à 7
jours
2 caractéristiques
¤
¤
¤
¤
¨
Migraine
¨
bilatérale
pression ou serrement
intensité faible ou modérée
pas d’aggravation à l’activité
physique habituelle
¨
deux caractéristiques
¤
¤
¨
Aura sensitive
ni nausée ni vomissements
ni photo ni phonophobie ou une
seule des deux
¨
pas de lésion intracrânienne
¨
5 épisodes de 4 à 72 heures
2 caractéristiques
¤ unilatérale
¤ caractère pulsatif
¤ intensité modérée ou sévère
¤ aggravation à l’activité physique
habituelle
un des éléments
¤ nausées ou vomissements
¤ photo, phono ou osmo-phobie
pas de lésion intracrânienne
Céphalée de tension
¨
¨
¨
¨
10 épisodes de 30 min à 7 jours
2 caractéristiques
¤ bilatérale
¤ pression ou serrement
¤ intensité faible ou modérée
¤ pas d’aggravation à l’activité
physique habituelle
deux caractéristiques
¤ ni nausée /ni vomissements
¤ ni photo ni phono-phobie ou une
seule des deux
pas de lésion intracrânienne
IHS, Headache Classification 2nd Edition. Cephalalgia Volume 24 Suppl 1 2004
Prévalence des céphalées en
cabinet avec diagnostics validés
3% 3%
Migraine
La céphalée: démarche diagnostique
Éliminer une céphalée
secondaire
(1-3%)
18%
Migraine probable
76%
Tension épisodique
Rechercher la présence
de la migraine
(90 %)
Autre
n = 377 malades
6
Céphalée de surconsommation
médicamenteuse (CSM)
Évolution du profil des céphalées
Migraine
Migraine
Migraine
Migraine
Migraine
Migraine
Migraine
Migraine
Silberstein S.D. et al Headache 1994;34:1-7
CSM: tableau de la céphalée
CSM: prise de médicaments
> 15 jours de mal de tête
par mois
Évocateur de céphalée
de tension ± migraine
sans aura
Retour à l’état antérieur
en 2 mois après
cessation
15 jours de prise de
médication pour 3 mois
pour analgésiques
10 jours par mois pour
3 mois avec:
–
–
–
–
Ergots
Triptans
Opiacés
Associations d’analgésiques
IHS, Headache Classification 2nd Edition. Cephalalgia Volume 24 Suppl 1 2004
IHS, Headache Classification 2nd Edition. Cephalalgia Volume 24 Suppl 1 2004
Critères diagnostiques de la
céphalée d’Arnold selon l’IHS
Douleurs cervicales migraineuses
¨
¨
¨
Douleurs cervicales
rapportées chez
75 % des
migraineux
Sensation de
tension chez 69 %
Impression de
raideur chez 17 %
25%
75%
Douleurs
cervicales
avec la
migraine
7
La céphalée: démarche diagnostique
Céphalée de Horton
Au moins 5 crises de 1 aux deux
jours jusqu’à 8 par jour
Durée de 15 min. à 3 heures
Douleur unilatérale, orbitaire, susorbitaire
et/ou temporale grave
Un des symptômes suivants :
¨
Éliminer une céphalée
secondaire
(1-3%)
Rechercher la présence
de la migraine
(90 %)
¨
¨
¨
¤
¤
¤
Penser à la possibilité
d’un zèbre
(< 10 %)
Conjonctive injectée, larmoiement,
myosis, ptosis, dème palpébral
Sudation faciale, rhinorrhée,
congestion nasale
Impatience ou agitation
pas de lésion intracrânienne
¨
IHS, Headache Classification 2nd Edition. Cephalalgia Volume 24 Suppl 1 2004
La secrétaire au nerf d’Arnold irrité
Algorithme
décisionnel
du mal de tête
Anamnèse
et examen
Quel examen
complémentaire
NON
Céphalées
primaires
Tableau
atypique
OUI
Céphalées
secondaires
Quel examen complémentaire ?
¨
¨
¨
¨
EEG
TDM
LCR
Examens sanguins
Investigation
EEG
¨
¨
EEG en pratique courante - pas très utile
Position de l’AAN
L’EEG n’est pas utile dans l’évaluation de
routine de sujets présentant des céphalées.
L’EEG demeure utile si les céphalées sont
atypiques et s’accompagnent de symptômes
évocateurs d’épilepsie ou de pertes de
conscience répétées.
8
Migraine: imagerie
¨
¨
IRM: anomalies non spécifiques de la
substance blanche chez 12 à 14 %
15 études de TDM + IRM chez 1440
migraineux:
TMD ou IRM non justifiées sauf s’il y a:
¤ lésions
¨
expansives:
0,3 %
vasculaires: 0,07 %
¤ anévrismes sacciformes:
0,07%
¤ malformations
Ponction lombaire
¨
Imagerie
¨
¨
Examens sanguins
Si possibilité de:
¨
Méningite
¤ Encéphalite
¤ Syndromes
d’hypertension ou
d’hypotension
intracrânienne
¤ Hémorragie sousarachnoïdienne
¨
¤
La secrétaire au nerf d’Arnold irrité
Quelle est votre
diagnostic
un changement
important récent des
caractéristiques des
céphalées
des antécédents de
crises convulsives
des signes ou des
symptômes
neurologiques focaux,
sauf s’ils sont typiques
des symptômes d’aura
du patient
Formule sanguine
en présence d’état
infectueux ou
inflammatoire
Vitesse de
sédimentation si
possibilité d’artérite
à cellules géantes
La secrétaire au nerf d’Arnold irrité
1. Céphalée de
surconsomation
médicamenteuse
(CSM)
2. Migraine sans aura
9
La secrétaire au nerf d’Arnold irrité
Quelle est votre
traitement ?
Traitement de la céphalée de
surconsommation médicamenteuse
Intensité
Médication
Déclencheurs
La secrétaire au nerf d’Arnold irrité
Migraine: générateur possible
1. Céphalée de
surconsomation
médicamenteuse
(CSM)
2. Migraine sans aura
10
Mécanismes possibles
de la migraine
Douleur
pulsative
Allodynie
cutanée
Inflammation
neurogène
Transmission
nociceptive
Sensibilisation
centrale
Modifié de Richard Hargreaves Can J Neurol Sci 1999;26(Suppl 3):S12-19
Horton: générateur probable
Traiter la crise migraineuse
¨
Analgésiques
¤
¤
¨
¨
Traiter la crise migraineuse
¨
¨
Médicaments sur
ordonnance
Dérivés de l’ergot
Triptans
Almotriptan
¤ Eletriptan
¤ Frovatriptan
¤ Naratriptan
¤ Rizatriptan
¤ Sumatriptan
¤ Zolmitriptan
¤
Prostaglandines
Opiacés
Agonistes 5HT1
Bloquants
dopaminergiques D2
Traitement prophylactique
Non médicamenteux
¨
Contrôler
¤
¤
¤
¨
Techniques de relaxation
¤
¤
¨
sommeil
stress
horaire des repas
activité physique
Autres
Éviter les éléments
déclencheurs
11
Traitement prophylactique ?
¨
¨
¨
Prophylaxie de la migraine
¨
¨
¨
¨
¨
Antidépresseurs tricycliques
Bêtabloquants
Antiépileptiques
¤ Topiramate
¤ Valproate ou valproate de
sodium
Bloqueurs des canaux
calciques
¤ Flunarizine
¤ Vérapamil
Antagonistes de la sérotonine
Les migraines sont
assez graves pour
porter atteinte à la
qualité de vie
≥ 3 crises graves par
mois
Présence de contreindications ou
inefficacité des
traitements
symptomatiques
Traitement prophylactique
¨
¨
¨
¨
Les bloqueurs-ß et les agents tricycliques sont
de bons choix en première intention
Accroître lentement la dose
Observer pendant 2 mois avant d’abandonner, à
moins d’effets indésirables
Si le traitement est efficace, poursuivre la
prophylaxie pendant environ six mois, puis
songer à l’arrêter graduellement
Headache Network Canada. http://www.headachenetwork.ca
Bloqueurs ß-adrénergiques
¨
Nadolol
¤ 20-160
¨
mg / jour
¨
Propanolol
¨
Métoprolol
¤ 40-320
mg / jour
¤ 100-200
¨
Bloqueurs calciques
mg / jour
Flunarizine
¤5
à 10 mg au
coucher
¨
Vérapamil
¤ 240
à 320 mg par
jour
Aténolol
¤ 50-100
mg / jour
12
Antidépresseurs tricycliques
¨
¨
Amitriptyline
Nortriptyline
¤ 10-150
Affectant la sérotonine
¨
Méthysergide
¤ 4-8
mg / jour
¤ Congé
mg h.s.
thérapeutique aux 6
mois pour 1 mois
¨
Pizotiline
¤ 0,5
Antiépileptiques
¨
Acide valproïque
¤ 500
¨
AINS
¨
– 750 mg / jour
mg par
jour
¤ Max: 1 sem / mois
mg / jour
Les céphalées: objectifs
L’agent d’immeuble aux grosses migraines
Appliquer un algorithme
diagnostique
des céphalées
¨
Reconnaître les
céphalées primaires
les plus fréquentes
¨
Adapter la thérapeutique
à la variabilité des
céphalées migraineuses
Naproxen
¤ 750-1000
Topiramate
¤ 50-200
mg-1,5 mg h.s.
¨
¨
Julie, 36 ans, s ur de Sylvie
Référée pour céphalées
réfractaires
Ses crises sont mal
contrôlées par la médication
Doit annuler des rendezvous
13
Céphalées
¨
¨
¨
¨
¨
Début à l’adolescence
Nausées et vomissements
Obligation de s’aliter
2 à 3 crises par mois
Examen neurologique
normal
Céphalées
¨
¨
Votre diagnostic
¤ Ibuprofène
200 mg
¤ Sumatriptan 100 mg
¨
¨
Vomissements
Profil des crises
Migraine avec aura
¨
Céphalée de tension
¨
Migraine sans aura
¨
Pas assez d’information
Votre diagnostic
Aucun élément
déclencheur identifiable
Pas de soulagement avec
Journal de la migraine
¨
¨
Céphalée réfractaire
¨
Céphalée de tension
¨
Migraine sans aura
¨
Pas assez d’information
Profil de crises migraineuses
Alpin
¤ Intensité
¤ Durée
du début à
l’apogée
¤ Durée totale
Appalachien
14
En 3 mois
En 3 mois
¨
7 crises
¤
Crises sévères
¤ Sumatriptan
6mg sc
¨
2 Sévères
¤
2 Moyennes
¤
3 Légères
2 crises d’intensité
sévère
¤ Profil
alpin
en 1 heure
¤ Durée de 8 heures
¤ Vomit le sumatriptan
¤ Apogée
En 3 mois
¨
2 crises d’intensité
moyenne
¤ Profil
appalachien
en 4 heures
¤ Durée de 18 heures
¤ Avec nausée
¤ Apogée
Crises moyennes
¨
Triptans par voie
orale
En 3 mois
¨
3 crises d’intensité légère
¤ Durée
de 4 à 6 heures
¤ Photophobie
¤ Osmophobie
15
Plan thérapeutique stratifié
Crises légères
¨
¨
Aucun traitement
¨
Ibuprofène 400 mg
Crises légères (grade 1)
¤ Ibuprofène
¨
200 mg
Crises (grade 2 et 3)
¤ Alpines:
n Sumatriptan 6
mg en injection
¤ Appalachiennes:
n Triptans par voie
Les céphalées: objectifs
La céphalée: démarche diagnostique
Appliquer un algorithme
diagnostique
des céphalées
Éliminer une céphalée
secondaire
(1-3%)
Reconnaître les
céphalées primaires
les plus fréquentes
Rechercher la présence
de la migraine
(90 %)
Adapter la thérapeutique
à la variabilité des
céphalées migraineuses
Penser à la possibilité
d’un zèbre
(< 10 %)
Algorithme
décisionnel
du mal de tête
Anamnèse
et examen
NON
Céphalées
primaires
OUI
Céphalées
secondaires
orale
Tableau
atypique
Diagnostic des céphalées
Le profil des symptômes est le
code d’identification
Les symptômes n’en sont que la
composition
Investigation
16
Migraine sans aura
¨
¨
Crises: 5 de 4 à 72
heures
Douleur: 2 de 4
¨
et/ou
vomissements
¤ Photophobie,
phonophobie ou
osmophobie
¤ Pulsative
moyenne ou
sévère
¤ Intolérance
à l’activité
physique habituelle
Avec 1 de 2
¤ Nausée
¤ Hémicrânienne
¤ Intensité
Céphalée de tension
¨
¨
¨
¤
¤
¤
¤
¨
Sans lésion
cérébrale
10 épisodes de 30 minutes à 7
jours
2 caractéristiques
deux caractéristiques
¤
¤
¨
IHS, Headache Classification 2nd Edition. Cephalalgia Volume 24 Suppl 1 2004
bilatérale
pression ou serrement
intensité faible ou modérée
pas d’aggravation à l’activité
physique habituelle
ni nausée ni vomissements
ni photo ni phonophobie ou une
seule des deux
pas de lésion intracrânienne
IHS, Headache Classification 2nd Edition. Cephalalgia Volume 24 Suppl 1 2004
Céphalée de surconsommation
médicamenteuse
Migraine
Migraine
Migraine
Migraine
Migraine
Migraine
Migraine
Migraine
Merci de votre attention !
Silberstein S.D. et al Headache 1994;34:1-7
17