La migraine - Akamai.net

Dr Élizabeth Leroux, MD, FRCPC
CHUM, Clinique des céphalées
La migraine
épisodique et les
traitements de crise
Prise en charge de la migraine
par le pharmacien
Cet événement est rendu possible grâce à
Des questions...
Comment diagnostiquer la migraine
Comment optimiser le contrôle de la crise
Crises avec nausées, crises matinales
Aura, contraception et AVC
Grossesse
La migraine
> 800 000 migraineux au Québec
1 foyer sur 4 compte un migraineux
La migraine chronique touche 1-2% de la
population
Et malgré cela…
Minimisation
Scepticisme
Passivité
Culpabilité
Blâme
Fréquente et invalidante
Global burden of disease 2010
Vos et al. Lancet 380:2163–2196, 2012
 3e maladie la plus fréquente au monde
 7e cause d’invalidité (YLD) parmi toutes les
maladies
 Responsable de la moitié des YLD des maladies
neurologiques
 Parmi les 10 causes d’invalidité pour 14 des 21
régions mondiales
YLD = years lost to disability
Steiner, Migraine, the seventh disabler, editorial 2013
La migraine invalidante
YLD = years lost to disability/100 000
YLD 2010
Migraine
Démence
Parkinson
Epilepsie
SEP
Céphalée
Autres
AVC
Lancet, 2012
Céphalées
Épisodiques
< 15 jours/mois
PRIMAIRE
SECONDAIRE
Chroniques
> 15 jours/mois
> 3 mois
PRIMAIRE
SECONDAIRE
«Signes d’appel»
d'une céphalée secondaire
Céphalée d’apparition récente
Céphalée de novo dans la 5e décade
Modification d’un profil antérieur
Composante posturale
Facteurs déclenchants particuliers (la toux, l’effort,
l’activité sexuelle)
Symptômes systémiques (fièvre, perte pondérale)
Facteurs de risque secondaires (cancer, VIH/immunité
altérée)
Symptômes neurologiques ou signes anormaux
Migraine ou céphalée de tension?
Il est très possible d’avoir les deux
Migraine
Céphalée de
tension
Unilatéral
+
0
Pulsatile
+
0
Intensité
Modéré à sévère
Léger à modéré
Augmenté par
l’effort
+
0
Nausées
+
0
Photo phono
phobie
+
Pas les deux
4-72h
30 min à 7 jours
Durée
ID Migraine
Lipton, A self-administered screener for migraine in primary care, Neurolgy 2003
3 items
•
Céphalée invalidante ou ralentissant les activités
•
Photophobie
•
Nausée
Si 2 ou +, dx de migraine
Dépistage avec 9 items pas mieux
Sensibilité 81%
Spécificité 75%
La migraine est souvent le bon dx!
1203 patients consultant pour
céphalée 128 centres, 15 pays
Dx par le médecin de famille
Migraine 84%
Autre primaire
12%
Nouveaux cas
(n=306)
revus par experts
Cas (n=105)
revus par experts
Secondaire 4%
Pts exclus
Tepper, Prevalence and diagnosis of migraine in patients
consulting for headache, Headache 2004
La migraine est souvent le bon dx!
1203 patients consultant pour
céphalée, 128 centres, 15 pays
Dx par le médecin de famille
Migraine 84%
Autre primaire 12%
Secondaire 4%
Pts exclus
Nouveaux cas (n=306)
revus par experts
Cas (n=105)
revus par experts
Migraine sans aura 51%
Migraine sans aura 36%
Migraine avec aura 36%
Migraine avec aura 12%
Tension 10%
Migraine probable 11%
Migraine probable 34%
Secondaire 8%
82% migraine
18% autre
98%
migraine
2%
autre
Tepper, Prevalence and diagnosis of migraine in patients consulting
for headache, Headache 2004
Pièges au questionnaire
Hommes: questionner comportement
Migraineux fréquents
•
•
•
•
Plusieurs degrés de crise
Fond, petit mal de tête
Moyennes
Sévères
Les sinus et les céphalées
70% des «sinus headaches» sont des migraines
• (SAMS study, Eross 2007)
Des céphalées durant <24h, plusieurs fois par année ou
par mois, sans écoulement coloré ni fièvre, ne sont
probablement PAS des sinusites à répétition
Surprescription d’antibiotiques
Migraines déclenchées par irritants sinusiens (allergies,
etc.)
Sx des sinus: écoulements, dlr maxillaire
Serait un sous-groupe «V2» de la maladie migraineuse
Tenter les triptans
Cluster headache
A Au moins 5 crises remplissant les critères B à D
B Douleur sévère ou très sévère unilatérale, orbitaire,
supraorbitaire et /ou temporale, durant de 15 à180 minutes sans
traitement.
C Un des symptômes accompagnateurs suivants, ipsilatéralement
• Injection conjonctivale/larmoiement
• Congestion nasale/rhinorrhée
• Oedème de la paupière
• Sudation faciale
• Miosis et /ou ptosis (CBH)
• Agitation, incapacité à tenir en place
D De 1 crise tous les deux jours à 8 crises par jour
E Exclusion d’une cause secondaire
Délai diagnostic >5 ans
Dents
Œil
Sinus
Psy
Migraine ou Horton?
Migraine
Horton
Sexe
Femme
Homme
Unilatéral
Change de côté
Unilatéral strict
Durée
>4h
<3h
Type de douleur
Finit par diffuser
Localisé, pousse dans
l’œil
Intensité
Modéré à sévère
Intense, sévère, atroce,
idées de suicide
Évolution temporelle
Tout au long de l’année
Périodes saisonnières
Symptômes
autonomiques
Parfois, léger
Souvent évidents
Nausée, photophobie
Souvent
Parfois
Déclenché par alcool
Parfois
Parfois
Amélioré par triptans
Oui, oraux
Oraux peu efficaces
Quoi faire si vous voyez un patient avec
céphalée de Horton?
Référer en neurologie
Donner de l’information (www.migrainequebec.com)
Triptan en spray (suma 20 mg IN) ou injecteur (suma 6
mg Sc) et pas les mêmes limites que migraine!
•
•
Céphalée médicamenteuse rare
OK pour 2 doses de suma par jour!
Verapamil durant la période
Doses souvent > 120 TID
Stéroïdes oraux
Migraine: pathophysiologie connue
Les migraineux ont une hyperexcitabilité corticale
L’activation trigéminée peut générer une inflammation
neurogène avec relâche de neuropeptides inflammatoires
(CGRP)
L’aura est causée par la DCE (dépression corticale
envahissante).
La DCE s’accompagne d’une diminution du flot cérébral
Durant la crise on observe une activation du pont dorsal
L’hypothalamus joue sans doute un rôle
Un processus
complexe
Hadjikhani
PNAS 2001
Edith Hamel, J Appl Physiol 2005
Weiller,
Nature
1995
Goadsby, NEJM 2002
Le cerveau migraineux a un métabolisme
sérotonergique anormal
1 = crise
2 = suma
3 = interictal
Sakai, Aubé, Hamel,
Neurology 2008
La migraine est un réel phénomène
neurologique
Évidences scientifiques solides
Processus complexe
Multiples zones cérébrales impliquées
Plusieurs neurotransmetteurs
Sous-groupes probables
Établir les priorités
2%
Migraine chronique
5%
Migraine fréquente
8%
Migraine
épisodique
Prophylaxie
Éviter l’abus
médicamenteux
Déclencheurs
Habitudes de vie
Tx de crise
Incapacité
Dépression
Anxiété
Abus médicamenteux
Comorbidités
15% de la population
Habitudes de vie et déclencheurs
Trouver des outils
Sommeil
Exercice
Diète
Stress
Caféine
Tabac
Menstruations
5 habitudes de sommeil
Calhoun, Headache 2007
Une routine de sommeil régulière qui permet de 7 à
8h de sommeil par nuit.
Cesser de regarder la télévision, de lire, de manger,
de travailler, d’écouter de la musique au lit.
Utiliser une technique de visualisation pour
raccourcir le temps d’endormissement
Souper 4h avant de se mettre au lit. Limiter les
boissons 2h avant le coucher.
Cesser les siestes.
Casser la crise
Tylenol
Triptan
AINS
Dose
Formulation
Commentaire
Ibuprofen
400-600 mg
Oral
Liqui-gel
Bonne première ligne vente
libre
Naproxen
200 vente libre
375, 500
550 sodique
Oral
Suppositoire
Longue demi-vie
Sodique pas RAMQ mais plus
rapide
Aspirine
325
500
Alka-Seltzer
effervescent, IR
Existe combiné avec caféine
Oral
Plus rapide?
Voltaren rapide
50 mg
(diclofenac)
Cambia
(diclofenac)
50 mg
Soluble
9$ par dose
Ciseaux pour ouvrir
Goût menthe et anis
Indométhacine
50-100 mg
Oral
suppositoire
Parfois mal toléré mais
parfois très efficace
Ketorolac
Fiole de 10 mg et
30 mg
Injectable IM
(seringue
tuberculine)
Pratique pour crises violentes
Nécessite enseignement IM
Cambia : un nouveau joueur
Diclofenac potassique
Sachet de poudre à dissoudre
Goût anis menthe
Il faut des ciseaux et de l’eau
Pic pharmacologique 15 minutes
Utile pour migraines rapides
Coûte 9 $ par dose
Recette pour Toradol IM
Pour patients avec crises violentes
Ketorolac fiole de 10 ou 30 mg injectable
Seringue 1cc
Aiguille 21G ou 22G 1 pouce pour prélever
Aiguille 25G 1 pouce et demi pour injecter
Injecter 0,5 ou 1 cc
Dr Leroux, c’est
quoi le meilleur
triptan?
Aucun triptan
n’est le meilleur.
Traitement de crise : individualiser
Chaque patient est différent
•
•
•
•
•
•
•
•
Pharmacogénétique
 Réponse
 Effets secondaires
Contre-indications
Croyances et attentes
Style de vie
Moyens $
Fréquence des crises
Type de crises
Risque de chronicisation
Dose
(Rép q 2h x 1
sauf Relpax)
Avantages et
autres
formulations
Désavantages et
commentaires
Métabolisme
Imitrex DT
Sumatriptan
100 mg po
Forme IN 20 mg
Forme SC 6 mg
Un peu plus
d’effets sec.
MAO-A
60% rénal
Zomig
Zolmitriptan
2,5 mg
5 mg possible
Forme IN 5 mg
Fondant 5 mg
+ effets sec. Avec
5 mg
P 450
MAO
Maxalt
Rizatriptan
5 mg
10 mg
Fondant 10 mg
Interaction avec
Indéral (pas
significatif)
MAO-A
30% rénal
Amerge
Naratriptan
2,5 mg
5 mg possible
Moins effets sec.
Plus longue action
Moins incisif
P450
70% rénal
Relpax
Eletriptan
40 mg
Moins effets sec
Moins de récidive
2e dose pas
permise Canada
(pas significatif)
CYP3A4
Axert
Almotriptan
12,5 mg
Moins effets sec
Frovatriptan
2,5 mg
Moins d’effets
secondaires
Triptan
Quel
triptan choisir?
MAO-A, CYP 3A4
60% rénal
Moins incisif
Et les ISRS?
Millions d’utilisateurs
27 cas rapportés
Autres Rx
En pratique, pas de contre-indication
Si plusieurs Rx 5HT, éduquer sur les sx à
surveiller
Tepper, Headache 2007, Evans AHS position Paper Headache 2010, Gillman
review Headache 2009, Wenzel Ann Pharm 2008
Ce que vous
m’avez prescrit
ne marche pas!
À quoi s’attendre en tx aigu
Ferrari 2001 , Brandes JAMA 2007, Ho Neurology 2009, Aurora Headache 2011, Diener
Cephalalgia 2005, Bartolini 2011, Lipton Cephalalgia 2010, placebo de IMPACT (cambia)
Montée lente
Tension
Évolue sur la journée
Montée rapide
Nausées
Vomissements
Matinal/nocturne
Triptans : pour le pharmacien
Rassurer le patient
•
Perception souvent négative, traitement cher,
«fort» et dangereux…
Vérifier les represcriptions
Éduquer sur le moment de prise
Éviter l’abus…sans retarder la prise
Encourager la combinaison avec, AINS si
nécessaire et non contre-indiqué
Si effets secondaires ou échec, autres essais
(éventuellement relancer le MD)
Raisons de l’échec
Pris trop tard
•
•
•
•
•
Craintes
Effets secondaires
Prix
Habitudes
Début de crise difficile à identifier
Un seul essai et découragement
Crises matinales
Crises avec nausées et vomissements
Crises périmenstruelles
Le calendrier : objectifs
Établir une ligne de base
Déterminer la meilleure stratégie de crise
Détecter la migraine périmenstruelle
Détecter l’abus médicamenteux
Objectiver la réponse à un prophylactique
Trucs du calendrier
Trop d’info = inutile
Séparer les jours 1-2-3
•
•
Léger, modéré, sévère
Selon la répercussion fonctionnelle!
Noter la prise des traitements de crise
Éventuellement règles, auras…etc.
Clarifier avec le patient ce qu’on veut observer
Utilité des calendriers:
www.migrainequebec.com
Avant
1
2
3
Céphalée
1-2-3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
3 3 3
1
2 3
3
2 3
3
1
Traitement
Advil
X X X X X
A A A
A
A
A
A A
A
A
Traitement
Relpax
R R R
R
R
- +
+
Règles
Effet du
traitement
R
- - + +
+
- +
-
+
Après
1
Céphalée
1-2-3
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
3 2
A
X X X X X
A A
11
12
13
14
2
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
2
1
A
A
Aura
Règles
Traitement
Advil
Traitement
Relpax
Effet du
traitement
+
R R
R
R
+ +
--
+
+
29
30
31
Étude sur les auras: 122 pts
Queiroz, Cephalalgia 2011
28% des migraineux ont des auras.
33% ont des sx autres que visuels.
70% avant la céphalée, 27% pendant 3% après.
66% durée 5-30 minutes.
75% graduel (donc 25% subit)
50% champs visuels bilatéralement.
En couleur 40%.
Vision brouillée et petits points lumineux 50%.
Queiroz, Cephalalgia 2011
Auras et contraceptifs
Calhoun, Headache 2011
Risque associé seulement à la migraine avec aura
Risque des CO faible dose bien moindre, voire nul
Risque du tabac bien pire
Risque absolu reste faible (10-20/100 000/an)
Offrir autres options (stérilet, progestatifs)
Si pas possible, tenter faible dose si
•
•
•
Jeune, non-fumeuse
Pas d’autre facteur de risque
Auras non prolongées et pas trop fréquentes
Si augmentation ou prolongation des auras sous CO, alors
cesser de suite.
Contraceptifs et migraine menstruelle
La migraine menstruelle est souvent plus difficile
à traiter que les autres crises
Récidives fréquentes
COC en continu peuvent aider, mais suivi médical
nécessaire
Certaines patientes ont davantage de migraines
avec les COC
Migraine Québec.com
Documents pour patients
Calendriers
Information
Section MD/professionnels
Question courriel
Possibilité d’avoir affiche et
cartes dans votre pharmacie
Merci de votre attention!
Traitement de crise:
non pharmacologique
Hydratation
Repos
Obscurité
Privilège
Grossesse
Chaud ou frais
Sommeil
Relaxation
Biofeedback
Airola, Neurol Sci 2010
Category
Analgesics
(65% will use
OTC during
pregnancy)
Anti-emetics
Others
Opiates
Drug
Acetaminophen
Aspirin
Ibuprofen
Diclofenac
Naproxen
Indomethacin
Promethazine
Metoclopramide
Prochlorperazine
Dimenhydrinate
Domperidone
Prednisone
IV Magnesium 1g
Caffeine
Diphenhydramine
Morphine
Tramadol
Codeine
FDA
B
C*
B*
B*
B*
B*
C
B
C
B
C
C*
A
B
B
C
C
C**
Lactation
Minimal risk
Caution
Minimal risk
Minimal risk
Caution
Caution
Minimal risk
Minimal risk
Concern
Caution
Minimal risk
Compatible
Caution
Minimal risk
Caution
Caution
Caution
Caution
Comment
First line
Keep low dose
Increase lactation
Dystonic reaction
Sedation
Short term OK
First line in ER
May help
May increase
nausea
Not first line
AINS et avortement spontané
Nakhai Pour CMAJ 2011 (RAMQ registry), Briggs 2005
4705 spontaneous abortions / 47 050 controls
7,5% vs 2,6% had PRESCRIPTION NSAID.
Around 17% of pregnant women use NSAIDs.
AINS recommendations
Ostensen, Res Ther 2006
1) Non-selective and selective COX inhibitors can prevent or retard
ovulation but frequency of ovulation inhibition is unknown;
2) Non-selective COX inhibitors are not teratogenic and can be
continued during the first and second trimester of pregnancy;
3) After gestational week 20, all non-selective COX inhibitors (except
aspirin at doses less than 100 mg/day) can cause constriction of the
ductus arteriosus and impair fetal renal function;
4) All non-selective COX inhibitors except low-dose of aspirin (less than
325 mg/day) should be withdrawn at gestational week 32;
5) The aspirin treatment should be stopped one week before delivery
with epidural anesthesia or could be prolonged until the end of
pregnancy in patients with antiphospholipid syndrome.
Triptans : malformations majeures
Population générale 3-5%
Ergots and DHE contra-indiqués. FDA classe C
Suma
Imitrex
Zolmi
Zomig
Eletriptan
Relpax
Rizatriptan
Maxalt
FDA class
C
C
C
C
Major birth
defects
Registries
Norwegian study
OR MBD 1
Swedish registry
First trimester
Breastfeeding
494 exp
(4,5%)
No data
No data
51 exp
(3,1%)
653
243
179
328
2257
OR 0,99
362
OR 0,76
14
OR 5,17
157
OR 1.01
Low excretion
AAP: safe
No data
0,02% excreted
(metabolite?)
No data
En pratique
Favoriser les approches non pharmacologiques
Acetaminophen première ligne
Antiémétiques, caféine
AINS, 1er T prudence, 2e T OK, 3e T NON
Éviter les narcotiques pour la migraine
Antihistaminiques : peuvent aider à dormir
Sumatriptan pour crise sévère seulement
Drug
Posology
FDA
B. feeding
Comment
Propanolol
40-12 0mg qd
C
Low levels
First line.
Metoprolol
25-50 mg BID
C
Low levels
Second line
Nadolol
40-120 mg qd
C
Higher levels
Avoid
Atenolol
25-50 BID
D
Higher levels
Avoid
Verapamil
120-420mg/d
C
Low levels
May use second line (or cluster)
Flunarizine
5-10 mg qd
Not class.
No data
Avoid
Candesartan
8-16 mg qd
C or D
No data
Avoid. Teratogenic.
Lisinopril
5-10 mg qd
C or D
No data
Avoid. Teratogenic.
Amitriptyline
10-50 mg HS
C
Low levels
Most experts use low dose
Nortriptyline
10-50 mg HS
Not class.
Low levels
May use
Venlafaxine
75-150 qd
C
Excreted
Not if migraine only
Topiramate
25-75 BID
D
Caution
Avoid. Teratogenic oral clefts
Valproate
250-500 BID
D
Avoid
Avoid. Teratogenic
Gabapentin
600-3600 mg
C
Caution
May use during breasfeeding
Magnesium
300 mg BID
No data on high doses
Vitamin B2
400 mg die
No data on high doses
Botox
150-200 ui
C
No data
Do not use during pregnancy.
Des questions