Les psychothérapies.

Les psychothérapies.
Généralités.
Grands courants.
Impact.
Place et articulation dans les soins.
Dr O. Prudhomme
Généralités.

Définitions:
-Larousse: « toute utilisation de moyens
psychologiques pour traiter une maladie
mentale, une inadaptation ou un trouble
psychosomatique. »
-Sivadon:«est psychothérapeutique toute
démarche visant à modifier de façon durable
la relation de l’organisme à son milieu en
agissant sur le médiateur de cette relation: le
psychisme. »
Pour être reconnue comme psychothérapie, une méthode
d’intervention psychologique doit remplir plusieurs conditions:
-
Être fondée sur une théorie scientifique reconnue (Prbl
de la multiplicité des approches théoriques)
-
Avoir une technique codifiée et éprouvée (Prbl de la
protocolisation)
-
Ses effets doivent pouvoir être évalués (Prbl des
indications et de la « cible »)
-
Doit être pratiquée par des intervenants formés et
compétents (Prbl du statut de psychothérapeutes).
Psychothérapie/Modèles théoriques.
-Très nombreuses formes de psychothérapie se
référant chacune à un modèle théorique.
-Chaque modèle théorique tente de définir le
fonctionnement
du
psychisme,
des
maladies
mentales, de leurs causes et donc de la manière de
les prendre en charge.
-Ces multiples approches théoriques ne sont pas
forcément contradictoires mais apportent différentes
manières d’ aborder et de soigner.
Qui sont les psychothérapeutes?
Loi du 09 août 2004:
-
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Usage réservé aux professionnels inscrits sur un
registre national
Les inscriptions sont dressées par le représentant du
département
Sont inscrits de droit les diplômés du Doctorat en
médecine, les psychologues et les psychanalystes
régulièrement enregistrés dans les annuaires de leur
association.
Décret du 20 mai 2010:
Inscription sur le registre national subordonnée à
la validation d'une formation en psychopathologie
clinique de 400 heures minimum et d'un stage
pratique (pour Dr non psychiatres, psychologues,
psychanalyses et autre).
Décret Mai 2012:
Formation et stage inclus dans le cursus
universitaire des psychologues.
Psychothérapies individuelles, collectives,
institutionnelles…
Les psychothérapies individuelles :
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La psychanalyse (la cure type, les psychothérapies
d’inspiration analytique)
Les psychothérapies comportementales et cognitives
Certains psychothérapies systémiques (TSB)
La psychothérapie de soutien
Les psychothérapies à médiation corporelle
L’hypnose…
Les psychothérapies collectives:
-
Les psychothérapies systémiques (familiales ou de
couple)
Les psychothérapies de groupe…
Les psychothérapie à médiation:
-
Art thérapie
Remédiation cognitive
Modules d’ETN….
Grands courants.
Les psychothérapies actuelles les plus
utilisées en France:
-
La psychanalyse
Les thérapies comportementales et cognitives
Les thérapies systémiques
La psychothérapie de soutien.
La psychanalyse.
1.Le modèle théorique:
a. Organisation de l’appareil psychique.
Ça: inconscient, siège des pulsions et des désirs
refoulés.
Moi: conscient, au contact de la réalité, contrôle l’accès à
la perception et à l’action.
Surmoi: « conscience morale » formée par
l’intériorisation des interdits parentaux et sociaux.
Pulsions: de vie (auto-conservation, sexuelles) et de mort
(agressivité, destruction).
b. La formation de l’appareil psychique: les
stades libidinaux.
De 0 à 1 an: stade oral.
De 2 à 3 ans: stade sadique anal.
De 3 à 5 ans: le complexe d’ Œdipe (intériorisation des
interdits parentaux et formation du Surmoi).
De 6 ans à la puberté: période de latence.
Adolescence: passage au stade génital adulte.
2. Processus.
Voies d’accès à l’inconscient:
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Le rêve: « la voie royale »
Les parapraxies: actes manqués et les oublis
Les lapsus.
Les principaux mécanismes de défense:
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Déni
Projection
Clivage…
Le transfert et le contre-transfert:
Transfert: mouvements émotionnels du patient vers le thérapeute répétant des attitudes
inconscientes acquises dans l’enfance.
Contre-transfert: ensemble des émotions et affects induits chez le thérapeute par le
transfert du patient.
Cures.
La cure type.
La règle fondamentale: le patient exprime sans réserve pendant la
séance ses idées et ses sensations selon le jeu des associations
libres.
Les règles « techniques »: patient allongé (divan), analyste non
visible, attitude de « neutralité attentive » séance de durée et de
fréquence fixes.
Les psychothérapies d’inspiration analytique.
« Cure type aménagée »: séance plus espacées, plus courtes,
patient et thérapeute assis face à face.
Limitent et centrent les échanges sur le matériel psychique le plus
significatif.
Buts.
-
mise à jour progressive d’éléments inconscients
dépassement de positions psychiques archaïques
assouplissement et aménagement progressifs des
mécanismes de défenses délétères au sujet.
Ex de l’hystérie: refoulement « raté » d’un souvenir
traumatique.
Indications.
-
Les états névrotiques (hystérie, phobies, TAG…)
-
Patient motivé, demandeur, bon insight, bonne
capacité de verbalisation, coût financier (non
remboursé), longueur du traitement (plusieurs
années).
Les psychothérapies comportementales
et cognitives.
Les TCC actuelles recourent souvent
simultanément à un certain nombre de principes
issus des théories comportementalistes et des
théories cognitives.
Le comportementalisme ou
behaviorisme.
Terme crée par Watson en 1913.
Refuse de « spéculer » sur la conscience, l’inconscient
ou toute notion subjective et inobservable.
Propose de décrire, prévoir et contrôler les
comportements humains. Seule la réponse
comportementale accessible à l’observateur est
étudiée.
Le comportement est défini comme étant une réponse
(R) à un stimuli (S). La réponse peut être externe
(motrice ou verbale) ou interne (émotion, pensée…).
Le conditionnement.
Il est possible de sensibiliser le sujet à un stimuli afin
d’obtenir une réponse prévisible: c’est le
conditionnement.
Conditionnement classique ou pavlovien.
Conditionnement opérant ou skinnérien introduit la
notion de renforcement (conséquence positive ou
négative d’une action).
L’apprentissage.
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Bandura, 1970
s’éloigne du modèle animal
prend en compte la composante sociale du
comportement humain
fait appel à des processus symboliques et cognitifs
le sujet initie aussi des comportements qui agissent
aussi sur l’environnement
Le sujet et son environnement sont donc en constante
interaction.
Le modèle cognitif.
S’intéresse aux comportements internes, plus
spécialement la pensée.
Paradigme du traitement de l’information.
Se penche sur les systèmes de croyance, les
représentations, l’imagerie mentale consciente.
L’individu traite l’information en fonction de schémas
inconscients, acquis par apprentissage.
Ces schémas cognitifs sont activés par certains stimulis
Ex: théorie cognitive de la dépression
Beck.
Les personnes prédisposées à la dépression présentent
des distorsions cognitives dans le traitement de
l’information:
-l’abstraction sélective (se centrent sur un détail « le
repas était bon mais j’ai oublié de mettre le sel à table
»)
-la sur généralisation (« j’ai raté le repas, je ne sais
pas faire la cuisine »)
-la majoration
-la minimisation…
Les techniques thérapeutiques
comportementalistes.
L’exposition in vivo:
Faire affronter une situation redoutée par étapes dans la réalité.
L’habituation entraîne une extinction progressive des réponses
anxieuses et donc une modification du comportement (phobie,
TOC).
L’exposition en imaginaire:
Confronter le sujet, en imaginaire, à la situation anxiogène assez
longtemps pour que l’anxiété disparaisse (souvent associée à l’exposition
in vivo).
Les techniques d’affirmation de soi:
Développent des comportements permettant au sujet d’agir au
mieux de son intérêt, de défendre son point de vue et d’exprimer
ses sentiments (phobies sociales).
La réhabilitation psychosociale:
Chez le patient psychotique, fait appel au renforcement positif et à
l’apprentissage social. Apprentissage par économie de jetons,
entraînement aux habiletés sociales.
Les techniques thérapeutiques
cognitives:
La thérapie rationnelle d’Ellis:
Étudie les systèmes de croyances erronées du sujet et les met en
compétition avec des croyances plus rationnelles que le sujet
adopte peu à peu.
La méthode de Beck:
Individualise les postulats erronés et cherche à les modifier à
partir de tâches cognitives que le sujet doit effectuer.
Développements.
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Thérapie des schémas inadaptés
précoces.
Thérapies dites de troisième vague.
Indications.
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Les phobies
Les troubles obsessionnels compulsifs
Les syndromes de stress post-traumatique
Les états dépressifs
Les troubles addictifs
En institution chez les patients psychotiques pour
favoriser leurs compétences sociales.
Les psychothérapies
systémiques.
Le modèle systémique.
Bateson et l’école de Palo Alto (1959).
Elabore une théorie de la communication humaine.
Système: « combinaison d’éléments réunis de manière
à former un ensemble. » Larousse.
Importance de l’homéostasie du système sachant que
les symptômes d’un de ses sujets (« patient désigné »)
sont inclus dans la dynamique et participe à l’équilibre.
5 axiomes de la communications.
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On ne peut pas ne pas communiquer.
Toute communication présente deux aspects : le
contenu et la relation, tels que le second englobe le
premier et par suite est une métacommunication.
La nature d’une relation dépend de la ponctuation des
séquences de communication entre les partenaires.
La communication humaine utilise simultanément deux
modes de communication : digital et analogique.
La communication est soit symétrique, soit
complémentaire.
Autres apports.
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M. Erikson
Repérer, accepter, amplifier et utiliser.
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Constructivisme
« Ce qui trouble les hommes, ce ne sont pas les choses, ce sont les
jugements qu’ils portent sur les choses » Epictète
.
Famille.
La famille est considérée comme un système évolutif et
ouvert sur l’extérieur.
La systémie étudie ce qui fonde la famille, ses règles,
ses mythes, ses transactions, son équilibre et sa
capacité de flexibilité face au changement.
La famille est alors envisagée comme un système
dynamique où les membres sont en interaction.
Thérapies familiales systémiques.
Le déroulement des séances divergent selon les écoles,
les types de thérapies et les techniques.
Le dispositif « théorique » requière deux salles
séparées par un miroir sans tain. Dans un salle un
thérapeute et la famille, dans l’autre un superviseur.
L’enregistrement vidéo permet un travail après coup.
La présence de tous les membres de la famille est
exigée.
Procédés mis en œuvre.
-la redéfinition et la connotation positive: pointe les
comportement de la famille et analyse avec elle leurs
significations.
Ex: des disputes répétées peuvent permettre d’éviter un
effondrement dépressif.
-le questionnement circulaire: recherche les différences
entre les membres de la famille et modifie les «
étiquettes » attribuant à chacun un rôle figé.
-le génogramme familial: sert de support pour éclaircir
les positions personnelles des membres de la famille
vis-à-vis de son histoire et de celle des générations
passée.
Thérapies systémiques
individuelles.
Thérapie systémique brève.
Indications.
-les pathologies très marquées par le poids des
interactions familiales (psychose).
-les conduites addictives.
-les troubles du comportement alimentaire.
Psychothérapies de soutien.
La plus utilisée mais la moins élaborée sur le plan
théorique.
Approche composite empruntant à la théorie
analytique, à l’expérience humaine et professionnelle et
à l’utilisation des ressources relationnelle.
L’objectif est de rétablir l’équilibre psychologique du
patient et d’obtenir la plus grande amélioration
symptomatique possible.
« Types d’attitudes ».
- directivité: le thérapeute intervient dans la vie du
patient, agit sur le milieu familial et professionnel.
- persuasion: oppose aux attitudes du malade une
conduite rationnelle émanant de son propre système de
valeur.
- suggestion.
- réassurance: le thérapeute use de son autorité pour
dissiper les craintes du patient, dédramatiser une
situation de crise.
- éducation et l’information des malades et de leur
famille.
Indications.
La psychothérapie de soutien est l’un des éléments
essentiels de toute prise en charge psychiatrique.
Impact.
Expertise Collective de l’Inserm 2004:
« Psychothérapie, trois approches évaluées ».
- Groupe d’experts (psychiatres, psychologues, épidémiologistes et
biostatisticiens).
- Trois approches psychothérapiques : l’approche
psychodynamique (psychanalytique), l’approche cognitivocomportementale et l’approche familiale.
- Analyse environ 1 000 articles issus de la littérature scientifique
internationale.
- Impact des psychothérapies dans le traitement des troubles
mentaux, allant de la dépression et des troubles anxieux à la
schizophrénie et l’autisme.
Schizophrénie.
En phase aiguë et/ou hospitalisées sous
antipsychotiques:
- efficacité des thérapies familiales sur le taux de rechute à deux
ans.
- efficacité modérée et à court terme des thérapies cognitives.
- pas d’efficacité des thérapies psychodynamiques.
Pour les patients schizophrènes stabilisés et traités par
médicament:
- efficacité établie pour l’approche cognitivo-comportementale
par l’acquisition d’habiletés sociales et une meilleure gestion
des émotions.
- La thérapie familiale est également efficace sur le taux de
rechute à deux ans.
Episode dépressif majeur.
Troubles dépressifs sévères, patients hospitalisés sous
antidépresseurs:
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-
TCC sont efficaces.
les études contrôlées comparant approches psychodynamique et
cognitivo-comportementale concluent à la supériorité de la
seconde.
la psycho-éducation familiale a un effet à court terme sur le
fonctionnement global
les thérapies psychodynamiques ont un effet sur l’adaptation
sociale et la durée d’hospitalisation.
Troubles dépressifs d’intensité moyenne ou légère traités en
ambulatoire:
-
thérapies cognitives plus efficaces que les traitements
antidépresseurs.
thérapies psychodynamiques n’ont pas montré une efficacité
équivalente à celles des TCC.
Trouble anxieux.
TCC:
-
-
largement étudiées.
efficacité est la mieux établie en association ou non au
traitement médicamenteux dans le trouble panique et dans
le trouble anxieux généralisé.
également efficaces dans l’état de stress post-traumatique,
dans les troubles obsessionnels compulsifs, dans les phobies
sociales et diverses phobies spécifiques.
Thérapies psychodynamiques:
-
-
une étude contrôlée.
efficaces dans le traitement du trouble panique en
association avec un antidépresseur pour prévenir les
rechutes.
elles pourraient être également efficaces dans l’état de
stress post-traumatique, et n’ont pas été étudiées dans
d’autres troubles anxieux.
« Si la relation singulière entre une personne
en souffrance et un thérapeute reste un
élément déterminant dans le choix et la
conduite d’une thérapie, l’information des
usagers et la formation des thérapeutes
doivent se faire en relation avec les preuves
scientifiques disponibles, elles sont deux
points majeurs pour améliorer l’offre de soin
et le travail en réseau des différents acteurs
de santé. »
Place et articulation dans les
soins.
En
psychiatrie,
tout
traitement
d’une
psychopathologie doit impérativement comprendre
une psychothérapie associée ou non à une
chimiothérapie.
Quelle psychothérapie?
La multiplicité des psychothérapies impose une
réflexion préalable comprenant:
- l’indication et le bénéfice attendu de la psychothérapie.
- la prise en compte des particularités et des
disponibilités de certaines méthodes.
- la prise en compte des particularités du patient: sa
demande, sa motivation, sa disponibilité, sa
pathologie…
- la place d’une psychothérapie dans l’histoire du sujet.