formulaire inscription circuit au vietnam 2013

FORMULAIRE D’INSCRIPTION
A retourner complété, signé et accompagné de votre règlement à
Distances Voyages – 21 E rue Jacques Cartier – 78960 VOISINS LE BRETONNEUX
Pour tout renseignement : 01.34.52.20.20 – [email protected]
VOYAGE A DESTINATION DU VIETNAM
DU 14 AU 25 NOVEMBRE 2013
VOS COORDONNEES
- Coordonnées des participants :
(Joindre copie de votre passeport valable 6 mois après la date de votre retour)
M – Mme – Mlle : __________________________________ Prénom : _________________________________
Adresse Postale : ____________________________________________________
Tél.: ________________ Courriel: _____________________ Age : _________________________________
1ère personne vous accompagnant :
M – Mme – Mlle : __________________________________ Prénom : _________________________________
Age : _________________________________
2ème personne vous accompagnant :
M – Mme – Mlle : __________________________________ Prénom : _________________________________
Age : _________________________________
3ème personne vous accompagnant :
M – Mme – Mlle : __________________________________ Prénom : _________________________________
Age : _________________________________
- Logement en chambre :
Double □
Twin (2 lits) □
Individuelle □
- Informations complémentaires: ____________________________________________________
VOTRE REGLEMENT
- Montant de l’acompte à verser :
…430 €… X ………… personnes = ……………. €uros au total
Je joins un chéque d’acompte de ......... Euros à l’ordre de DISTANCES VOYAGES en règlement
du voyage cité en référence
❒
J’autorise DISTANCES VOYAGES à prélever la montant de …………Euros sur ma carte
bancaire en règlement du voyage cité en référence
❒
N° CARTE: _______/_______/_______/_______
Date d’expiration: ______/_______
Les 3 derniers chiffres figurant au dos de votre carte : __________
Je déclare avoir pris connaissance des détails du programme, des conditions générales et
particulières de vente ainsi que des conditions d’annulation et vous confirme mon inscription
ainsi que celle des personnes dont j’ai mentionné les coordonnées sur le présent bulletin.
Signature.....................
Fait le..................
A : ................................
DISTANCES VOYAGES * [email protected]
21E , rue Jacques Cartier 78960 Voisins Le Bretonneux - Tél: 01.34.52.20.20 * 06.23.61.26.84 Fax: 01.34.52.20.21
SARL au capital de 7622,45 € * RCS 493 826 119 Paris * LI 078 07.00.08 * Garantie APS – RCP Gan Eurocourtage