FORMULAIRE DE DESIGNATION D`UNE PERSONNE DE

FORMULAIRE DE DESIGNATION D’UNE PERSONNE DE CONFIANCE*
Je, soussignée (e ) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
nom, prénom, ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
date de naissance……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
adresse, ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
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Désigne M., Mme, Mlle
nom, prénom,……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
adresse, ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
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tél., ……………………………………………………………………………..fax, ………………………………………………………………………………………..
E-mail……………………………………………………………………………@…………………………………………………………………………………………..
Lien avec la personne (parent, proche, médecin-traitant)
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Pour m’assister en cas de besoin en qualité de personne de confiance
 jusqu’à ce que j’en décide autrement
uniquement pour la durée de mon séjour dans l’établissement
J’ai bien noté que M., Mme, Mlle……………………………………………………………………………………………………………………………….
Pourra m’accompagner, à ma demande, dans les démarches concernant mes soins et pourra assister aux
entretiens médicaux, ceci afin de m’aider dans mes décisions.
Pourra être consulté (e ) par l’équipe qui me soigne au cas où je ne serai pas en état d’exprimer ma volonté
concernant les soins et de recevoir l’information nécessaire pour le faire. Dans des circonstances, sauf cas
d’urgence ou impossibilité de le (la) joindre, aucune intervention ou investigation importante ne pourra être
réalisée sans cette consultations préalable.
Pourra décider de mon inclusion dans un protocole de recherche médicale, si je ne suis pas en mesure
d’exprimer ma volonté.
Ne recevra pas d’informations que je juge confidentielles et que j’aurais indiquées au médecin.
Sera informé (e ) par mes soins de cette désignation et que je devrai m’assurer de son accord.
Je peux mettre fin à cette décision à tout moment et par tout moyen.
Visa de la personne désignée
(recommandé)
Fait à :
le :
Signature :
* Guide pratique “les aides légales à la gestion du patrimoine et à la personne (p61)
(Voir explication au dos)
Qu’est-ce qu’une personne de confiance ?
La notion de « personne de confiance » relève de l’article L1111-6 du code de la Santé Publique, introduit par la loi
du 4 mars 2002 sur les droits des malades.
La loi ne donne aucune indication précise sur ce point.
On peut cependant en déduire qu’il s’agit d’une part d’une personne et d’autre d’une personne en qui on doit
avoir confiance (il s’agit toujours d’une personne physique). La désignation d’une personne de confiance est une
démarche importante, puisque son avis sera sollicité dans des moments graves ; l’identité de la personne sera
précise. Cette désignation peut intervenir à tout moment, elle est valable pour une durée indéterminée, sauf
révocation. Au recto de l’imprimé, il est prévu que cette durée soit limitée au séjour en établissement.
La personne de confiance ne se substitue pas au patient.
La personne de confiance peut être également en possession des « directives anticipées » du patient, s’il les a
rédigées. Il est souhaitable que le médecin traitant ait en sa possession les coordonnées de la « personne de
confiance ».
Rédiger ce document en 3 exemplaires (1 pour le rédacteur du document, 1 pour la personne de confiance, 1 pour
le médecin.