Déclaration de projet de Travaux Déclaration d`Intention de

© www.dict.fr - 11742 - 54065 - 81087369 - GD/123/2012/NB - 13/11/12 15:14 - Chantier RUE VANCAUWENBERGUE 59140 DUNKERQUE
Déclaration de projet de Travaux
Déclaration d’Intention de Commencement de Travaux
N° 14434*01
Au titre du chapitre IV du titre V du livre V (partie réglementaire) du Code de l’environnement
et de la section 12 du chapitre IV du titre III du livre V de la 4ème partie (partie réglementaire) du Code du travail
Délai de réponse
Le destinataire de cette déclaration est
tenu de vous répondre dans un délai de 9
jours, jours fériés non compris, après la
date de réception de la déclaration
dûment remplie. Pour la DT, le délai de
réponse est porté à 15 jours, jours fériés
non compris, lorsque la déclaration est
adressée sous forme non dématérialisée.
Il est aussi prolongé de 15 jours si
l’exploitant profite d’un rendez-vous sur
site avec vous pour effectuer des
mesures précises de localisation.
Exploitant :
SNCF
- DTI NORD
_____________________________________________________
Destinataire :
_____________________________________________________
Complément d’adresse :
_____________________________________________________
Numéro / Voie :
Perspective 7ème étage 449 avenue Willy Brandt
_____________________________________________________
Lieu-dit / BP :
_____________________________________________________
5 9 0 0 0 LILLE
__________________________________________
Code Postal / Commune :
FRANCE
_____________________________________________________
Pays :
DT (Déclaration de projet de travaux)
DICT (Déclaration d’Intention de Commencement de Travaux)
N° consultation du téléservice :
N° consultation du téléservice :
N° affaire du responsable du projet : ___________________
N° affaire de l’exécutant des travaux : 7873105-81087369
__________________
Date de la déclaration : ____ / ____ / ________
GD/123/2012/NB
13 / ____
11 / 12
Date de la déclaration : ____
________
Responsable du projet,
personne morale
Responsable du projet,
personne physique
Responsable du projet
Déclaration conjointe
DT/DICT
Nature de la déclaration
2 0 1 2 1 1 1 3 0 2 9 7 3D
(voir les codes au verso):
Exécutant des travaux
(1) : Champs facultatifs
I N I T I AL
___________
(1) : Champs facultatifs
Nom (ou dénomination) du responsable de projet : _______________
Nom (ou dénomination) de l’exécutant des travaux : ______________
________________________________________________________
SCREG NORD PICARDIE - dunkerque
________________________________________________________
Complément d’adresse : ____________________________________
Complément d’adresse : ____________________________________
N° : _____ Voie : _________________________________________
Avenue de la Gironde
N° : _____ Voie : _________________________________________
Lieu-dit / BP : ____________________________________________
28
Lieu-dit / BP :BP
____________________________________________
Code postal :
Code postal :
Commune : _________________________
59944
CEDEX 2
Commune : DUNKERQUE
_________________________
Pays : ___________________________________________________
FRANCE
Pays : ___________________________________________________
N° SIRET (complet) :
N° SIRET (complet) :
Grégory (06.60.33.98.97) DELEURENCE
Nom de la personne à contacter : _____________________________
Nom de la personne à contacter : _____________________________
Fax(1)
Tél. :
:
Tél. :
0328292500
Fax(1)
:
0328609181
Courriel(1) : _______________________________________________
Courriel(1) : [email protected]
_______________________________________________
Emplacement du projet
Emplacement des travaux
Adresse (ou plage d’adresse) ou lieu-dit* : _____________________
Adresse (ou plage d’adresse) ou lieu-dit* : ______________________
________________________________________________________
RUE
VANCAUWENBERGUE
_________________________________________________________
Code postal : 5 9 1 4 0 Commune : DUNKERQUE
_________________________
Code postal :
Commune : ________________________
(si différent du projet de travaux)
*obligatoire si l’emplacement n’a pas été dessiné sur le téléservice
*obligatoire si l’emplacement n’a pas été dessiné sur le téléservice
Projet et son calendrier
Travaux et leur calendrier
Précisez les codes pour
la nature des travaux :
Précisez les codes pour
la nature des travaux :
(voir les codes au verso)
(voir les codes au verso)
D EM C A R F OU R B L T E R
Décrivez le projet : ________________________________________
réseaux eaux pluviales Décrivez les travaux : Modification
______________________________________
________________________________________________________
Bâtiment TRISELEC
________________________________________________________
Précisez le(s) code(s) pour la
(les) technique(s) prévue(s) :
Précisez le(s) code(s) pour la
(les) technique(s) utilisée(s) :
(voir les codes au verso)
(voir les codes au verso)
Autre, précisez la technique : ____________________________
Autre, précisez la technique : ____________________________
________________________________________________________
Distance minimale entre les travaux et la ligne électrique : ___ , ___ m
Dans le cas de travaux à proximité de réseaux électriques aériens,
cochez si vous souhaitez les plans de localisation des réseaux.
Date prévue pour le commencement des travaux : ___ / ___ / ______
Durée du
chantier :
Précisez, le cas échéant,
120 cm
la profondeur maximale d’excavation : _______
jour(s)
Cochez en cas de modification du profil du terrain en fin de travaux
Investigations complémentaires par le responsable
du projet (à remplir après réception du récépissé de DT)
Réalisation d’investigations complémentaires :
Oui
Motif de réalisation ou non d'investigations
complémentaires avant travaux (voir au verso) :
Date des investigations complémentaires :
B RO V I B MA N P E L
Résultats des investigations complémentaires
communiquées par le responsable du projet :
Oui
✔
Non
Distance minimale entre les travaux et la ligne électrique : ___ , ___ m
Non
✔
__________
___ / ___ / ______
Dans le cas de travaux à proximité de réseaux électriques aériens,
cochez si vous souhaitez les plans de localisation des réseaux.
Date prévue pour le commencement des travaux :
Investigations susceptibles de nécessiter une DICT
Durée du chantier :
30
11 / ______
12
23 / ___
___
jour(s)
Envoi des résultats aux exploitants d’ouvrages et aux entreprises
Signature du responsable du projet et nom du signataire
Signature de l'exécutant des travaux et nom du signataire
Nom : ____________________
Signature :
Nom : ____________________
Nadine BARBAY
Signature : Original électronique
Nombre de pièces jointes, y compris les plans : ______
électroniquement.
signé
1
Nombre de pièces jointes, y compris les plans : ______
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires du formulaire.
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