201 ANTSIRANANA MADAGASCAR

BP A
201 ANTSIRANANA
MADAGASCAR
AUTORISATION DE PUBLICATION DE
PHOTOGRAPHIES
SUR LE SITE INTERNET DU LYCEE
(élève)
Tél : (00 261 20) 82 221 14
Fax : (00 261 20) 82 293 84
[email protected]
http://www2.ac-lille.fr/lfds
Je soussigné, Nom : ……………………………………………………………………………………………
Prénom : …………………………………………………………………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………….
Père - Mère - Responsable de l’élève :
Nom : ………………………………………...............................................................................................
Prénom : ………………………………………………………………………………………………………….
Né(e) le : ………………………………………………à………………………………………………………..
Autorisons le Proviseur du Lycée Français Sadi-Carnot, directeur d’édition du site, à publier une ou
des photographies de mon enfant sur le site internet de l’établissement : http://www2.ac-lille.fr/lfds
Cette autorisation est valable durant toute la scolarité de mon enfant au lycée français Sadi-Carnot d’
Antsiranana.
Ce site n’étant pas commercial, cette publication ne peut faire l’objet d’aucune indemnité ou
dédommagement concernant la personne photographiée.
Fait à…………………………………………………le………………………………………………………….
Signature du responsable :