demande de code d`acces

DEMANDE DE CODE D’ACCES
Réservé aux clients
MUZELLE DULAC HASSON
• FORMULAIRE A NOUS RETOURNER DUMENT REMPLI PAR COURRIER OU PAR FAX
RAISON SOCIALE :_____________________________________________________________________
NOM :____________________________________ PRENOM :___________________________________
FONCTION :__________________________________________________________________________
CODE POSTAL :____________________________ VILLE :_____________________________________
E-MAIL :_____________________________________________________________________________
TELEPHONE
:____________________________ FAX :_______________________________________
OBSERVATIONS :______________________________________________________________________
• VOTRE CODE D’ACCES CONFIDENTIEL ET PERSONNALISE VOUS SERA TRANSMIS APRES
RECEPTION DE VOTRE ENGAGEMENT
ENGAGEMENT DE CONFIDENTIALITE
Je soussigné Mme / Mlle / Mr_____________________________________________________________
M’engage en ma qualité de client de Muzelle Dulac Hasson à conserver la confidentialité du code
d’accès du site internet de Muzelle Dulac Hasson qui me sera attribué
Pour la société_________________________________________________________________________
Située à (ville) :________________________________________________________________________
Date :______________________
Votre signature précédée de la mention « lu et approuvé » et cachet de la société :
Tél : 04.74.65.20.25 – Fax : 04.74.65.48.85
[email protected] • www.muzelledulac-hasson.fr