AS Montigny le Bretonneux Volley Ball Fiche d

CADRE RÉSERVÉ AU CLUB
□ Masculin
AS Montigny le Bretonneux
Volley Ball
Fiche d’inscription 2016 / 2017
□ Féminin
□ Ecole de Volley (M9)
□ M15
□ M17
□ M17 mixte
□ M20
□ Loisir Lundi
□ Loisir Compt Jeudi
□ 4x4 FSGT.
□ 4x4 FFVB Merc.
□ Sénior
□ Rég. □ Dép 2
□ Cotisation 150€ / Loisir 140€
□ Achat maillot + short 40€
□ Certificat Médical
□ Attestation CE
□ Dép 3
Nom* ………………………..………….…………… Prénom*……………………………………..……… Né(e) le* |__|__| |__|__| |__|__|
Adresse*|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__
Code Postal* |__||__||__||__||__|
Ville * ……………………………………………………………………………………
Téléphone fixe |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|
Mobile*|__|__| |__|__| |__|__| |__|__||__|__|
Adresse Email de l’adhérent* : ……………………………………………………………………………………
Adresse Email des parents* :

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Autorisation à signer par tous les adhérents*
Je soussigné(e) : …………………………………………………………………………………… autorise la personne représentant la section
Volley-ball de l’ASMB (Entraîneur ou dirigeant) à faire soigner ou pratiquer toute intervention que nécessiterait mon état
lors d’un entrainement ou d’une compétition que pratiquerait la section.
Le club se décharge de toute responsabilité lors du transport des équipes.

Autorisation parentale pour les mineurs*
Je soussigné(e) : …………………………………………………………………………………… autorise mon enfant à :
- Pratiquer le volley-ball et participer aux activités sportives de l’ASMB Volley-Ball.
- Rentrer seul à son domicile après ses entrainements.
- Recevoir les premiers soins en cas d’urgence.
En l’absence d’un contact avec le représentant légal, j’autorise le Club à faire transférer mon enfant à l’hôpital suivant la
décision du médecin urgentiste et de réaliser toutes les formalités nécessaires à sa sortie.
- J’autorise le transport de mon enfant par des tiers (parents, entraîneurs, …) lors de déplacement en compétition
- J’autorise l’ASMB Volley-Ball à utiliser les photos de mon enfant prises dans le cadre des activités du club à des fins de
communication, ainsi qu’à la publication sur les réseaux sociaux liés à l’association.

Personne à joindre en cas d’accident*
Nom* : ………………………………………………………………………
Prénom*: ………………………………………………………………………
Téléphone fixe : ……………………………………………………
Mobile* : ……………………………………………………………………….
Observations (lien de parenté) :………………………………………………………………………………………………………………………………

En cas de pré-inscription
- Remettre ce document dûment rempli, signé et accompagné du règlement à votre entraineur.
- Le chèque sera encaissé en début de saison une fois le dossier complet.
Date et signature (Tuteur légal pour les mineurs)*
Association Sportive Montigny Le Bretonneux Section Volley-Ball
Association Omnisports agréée par la préfécture n° 5819 / N° agrément jeunesse et sport ASP 78.442
4 Route de trappes 78180 Montigny Le Bretonneux Tél : 06 65 51 59 29 www.asmb-volley.com