Teck talkMar/Apr CE french

1
UFC
COIN TECHNIPHARM • FC
U N P R O G R A M M E N AT I O N A L D E F O R M AT I O N C O N T I N U E
D E S T I N É A U X A S S I S TA N T S T E C H N I Q U E S E N P H A R M A C I E
Mars/Avril 2004
FC GRATUITE POUR ATP
Coin Technipharm FC est le
premier programme national au
Canada de formation continue
par correspondance spécialement
conçu pour les ATP. Il vous est
présenté par les éditeurs de
Pharmacy Practice, qui offrent
depuis dix ans des cours de
formation
continue
aux
pharmaciens. Coin Technipharm
FC est commandité par une
généreuse
subvention
de
Novopharm. Un cours paraîtra
dans chaque numéro de Coin
Technipharm, publié tous les
deux mois dans Pharmacy
Practice (janvier, mars, mai,
juillet, septembre, novembre).
Directives
1. Après avoir lu attentivement ce cours, examinez
chaque question et choisissez une seule réponse qui
vous
semble
correcte.
Entourez la lettre correspondante sur la carte-réponse cijointe.
2. Remplissez la carte et renvoyez-la par la poste ou télécopiez-la à Mayra Ramos au
(416) 764-3937.
3. Vous recevrez une note en
fonction des réponses sur la
carte et vos résultats vous
seront communiqués par
écrit par Coin Technipharm.
4. Pour réussir, il faut obtenir
une note de 70 % (7 réponses correctes sur 10).
Dans ce cas, vous recevrez
1 UFC.
Les résultats de cette leçon
vous parviendront dans 6 à 8
semaines.
Remarque : Aucun crédit de
FC n'a été accordé à cette
leçon de Coin Technipharm
FC par le Canadian Council
for Continuing Education in
Pharmacy (CCCEP).
Les maladies infectieuses et l’ATP
Par Rosemarie Pavlakovic, BScPhm, CGP
Objectifs
À la fin de cette leçon, le lecteur devrait être en mesure de répondre aux objectifs suivants :
1. Décrire les divers types de maladies infectieuses que l’ATP est susceptible de voir dans sa
pratique.
2. Résumer les stratégies de prévention des maladies infectieuses, dont le lavage des mains
et la vaccination.
3. Discuter des problèmes de stock potentiels en cas d’urgence épidémiologique et des
mesures à prendre pour y faire face.
Introduction
Les maladies infectieuses sont
une source d’inquiétude commune à tous les établissements
de santé. Si elles se transmettent
par plusieurs voies, il faut, règle
générale, plus qu’un contact
ordinaire pour qu’une personne
infectée en infecte une autre. En
pharmacie, l’ATP peut soit contracter une infection au contact
d’un patient malade, soit transmettre un agent pathogène à
une autre personne s’il est luimême porteur. Cette leçon
traite de quelques-unes des
infections courantes auxquelles
l’ATP peut être exposé dans sa
pratique, ainsi que des mesures
à suivre pour se protéger et protéger les autres. Nous parlerons
également des mesures à prendre pour s’assurer que la pharmacie ne manque pas de produits et puisse répondre
adéquatement aux besoins de la
clientèle en cas d’urgence épidémiologique. Le traitement d’infections spécifiques dépassant le
cadre de cette leçon, reportezvous au site Internet de Santé
Canada au www.hc-sc.gc.ca/
pphb-dgspsp/ah-sa_f.html pour
obtenir plus de renseignements
sur les maladies qui ne sont pas
présentées ici.
Établissements de santé et
maladies infectieuses
Les maladies infectieuses sont
des états pathologiques aigus
causés par un agent pathogène
ou
un
microorganisme
étrangers à l’hôte ou à la personne infectée, tel qu’un virus,
une bactérie ou un mycète
(champignon). Elles peuvent se
transmettre par diverses voies, y
compris par contact direct avec
le sang, par voie bucco-fécale,
par le biais d’aérosols ou par diffusion aérogène. Ces voies de
transmission sont décrites dans
les sections ci-dessous, qui traitent de certaines infections particulières.
Rhume ordinaire
Le rhume ordinaire est une
infection virale des voies respiratoires supérieures (nez, gorge,
voies aériennes supérieures)
causée par divers types de virus,
comme les rhinovirus et les
coronavirus. C’est l’une des maladies aiguës les plus courantes.
Les symptômes du rhume sont
généralement bénins et comprennent la congestion et l’écoulement du nez, des éternuements, des maux de gorge ainsi
qu’une toux sèche qui devient
productive par la suite. La plu-
part du temps, le rhume dure
environ une semaine et disparaît
ensuite. Bien qu’il n’entraîne
généralement pas de conséquences graves, le rhume peut
être à l’origine d’absentéisme au
travail ou à l’école. Le virus du
rhume se transmet facilement
par contact de main à main ou
par contact avec des objets
ayant passé entre celles de personnes infectées (téléphone,
caisse enregistreuse, etc.)1.
Grippe
La grippe est une infection des
voies respiratoires supérieures
dont les symptômes — fièvre,
douleurs musculaires et toux
sèche — apparaissent trois à
cinq jours après la contraction
du virus. Les personnes ayant
contracté le virus sont infectieuses dès la veille de l’apparition des symptômes et peuvent
le demeurer jusqu’à sept jours
durant. L’infection, quant à elle,
dure
généralement
deux
semaines2.
La contagion s’effectue par
l’intermédiaire de gouttelettes
en suspension dans l’air, aussi le
virus peut-il se diffuser rapidement, en particulier dans les
lieux fréquentés par de nombreuses personnes, par exemple
Service éducatif destiné aux assistants techniques en
pharmacie du Canada, qui vous est offert par Novopharm
www.novopharm.com
COIN TECHNIPHARM • FC
les établissements de soins de
santé. Au Canada, le temps
froid en période hivernale permet au virus de survivre plus
longtemps hors de l’organisme
que durant les saisons chaudes
où l’air est plus humide. C’est
pourquoi on assiste à une augmentation des cas entre
novembre et avril. Les personnes âgées ou celles qui souffrent de maladies chroniques
— comme le diabète ou la
néphropathie — sont davantage exposées à des conséquences sérieuses, comme la
pneumonie et, éventuellement, le décès2,3.
Infections gastro-intestinales
Les infections gastro-intestinales, qui se manifestent souvent par de la diarrhée aiguë,
peuvent être causées par divers
types d’agents pathogènes. Les
plus courantes à se propager
d’une personne à l’autre sont
celles qui sont causées par certains virus, comme le virus de
Norwalk, ou par Shigella, une
bactérie que l’on retrouve dans
les eaux ou les aliments contaminés. Ces infections peuvent
se transmettre par voie buccofécale, par la consommation
d’aliments ou de boissons contaminés ainsi que par contacts
étroits (comme le partage d’aliments ou de boissons). Le fait
de ne pas se laver les mains
après être allé à la salle de bain
contribue à propager l’infection4. Comme ce type d’infections se propagent par con-
tacts, le lavage des mains joue
un rôle important dans la
prévention.
Hépatite
L’hépatite est une infection qui
cause une inflammation du
foie. Les virus les plus courants
sont ceux de l’hépatite A, B et
C. En établissement de santé,
la transmission de l’hépatite B
et de l’hépatite C est plus
probable que celle des autres
formes. Les symptômes de
l’hépatite comprennent la jaunisse, des urines foncées, de la
fatigue, des nausées, des vomissements et des crampes
abdominales. L’infection peut
se transmettre par contact
d’une personne saine avec le
sang ou les liquides corporels
d’une personne infectée par
l’un de ces virus. L’hépatite A
se transmet généralement par
la voie bucco-fécale, soit par
l’intermédiaire d’aliments ou
d’eau contaminés, soit par
contact personnel direct (ce
qui inclut les contacts familiaux et les rapports sexuels).
On recommande donc aux
personnes exposées (les homosexuels mâles et les voyageurs
qui se rendent dans des
régions où l’hygiène est douteuse par exemple) de se faire
vacciner contre l’hépatite A5.
Susceptible de causer la cirrhose ou le cancer du foie,
l’hépatite B est la plus sérieuse
de toutes. Elle ne se transmet
pas par contacts ordinaires ou
par l’eau et les aliments, mais
plutôt lorsque le sang d’une
personne infectée, ou un autre
liquide corporel, pénètre dans
l’organisme d’une personne
qui n’est pas immunisée contre
la maladie5. Heureusement, il
existe un vaccin pour prévenir
cette infection. L’hépatite C,
quant à elle, se transmet par le
biais de sang infecté, aussi les
toxicomanes la contractent-ils
surtout par suite de l’usage de
seringues contaminées. À
l’heure actuelle, il n’existe pas
de vaccin contre l’hépatite C6.
SRAS
Le SRAS, ou syndrome respiratoire aigu sévère, serait
transmis croit-on, par des
gouttelettes en suspension
dans l’air, phénomène qui
survient lorsque de petites
gouttelettes, expulsées par la
toux ou les éternuements
d’une personne infectée, pénètrent dans le nez ou la gorge
d’une autre personne. On
ignore à l’heure actuelle le
degré d’exposition nécessaire
pour contracter le SRAS auprès d’une personne infectée.
Le SRAS cause divers
symptômes tels que la toux
sèche, des difficultés respiratoires ainsi qu’une forte fièvre.
On pense que le virus peut
incuber pendant 2 à 10 jours
dans l’organisme avant que ces
symptômes ne se déclarent.
Les symptômes pouvant
devenir plus sérieux, certains
patients ont dû avoir recours à
un ventilateur pour faciliter
leur
respiration7.
Selon
l’Organisation mondiale de la
Faculté de formation continue
Coordonnatrice de la
formation continue :
Margaret Woodruff,
B.Sc.Phm., MBA;
Professeure, programme
de techniques
pharmaceutiques,
Humber College,
Etobicoke (Ontario)
Auteure :
Rosemarie Pavlakovic,
B.Sc.Phm., CGP
Directrice, Programmes pro-
FC2
fessionnels communautaires,
Shoppers Drug Mart
Toronto (Ontario)
Directrice de la rédaction
clinique :
Lu-Ann Murdoch, B.Sc.Phm.
Réviseure :
Candace Harrington,
A.H.T. Assistante en
pharmacie
Claresholm Pharmacy Ltd.
Claresholm, (Alberta)
Pour connaître les barèmes de la
FC, veuillez contacter Mayra
Ramos au (416) 764-3879, par
télécopieur au (416) 764-3937 ou
à l’adresse mayra.ramos@rci.
rogers.com. Pour toute autre
demande d’information à propos
de Coin Technipharm FC, veuillez
vous adresser directement à
Karen Welds au (416) 764-3922
ou karen.welds@pharmacygroup.
rogers.com.
santé, le taux de mortalité
global due au SRAS serait
d’environ 15 %. Plusieurs
mesures rigoureuses — dont la
quarantaine — ont été mises
en application à la suite de la
récente poussée épidémique,
afin de freiner la diffusion de
cette maladie. Les autorités
sanitaires n’ont cependant pas
recommandé le port de moyen
de protection physique (p. ex.,
masque facial) dans le cas des
personnes qui vivent dans la
communauté (ce qui inclut le
personnel de la pharmacie),
mais qui n’ont pas été
exposées au virus. Il est important, pour le cas où une autre
épidémie se déclarerait, de
connaître les risques auxquels
s’expose le commis qui irait
livrer un médicament à un
patient en quarantaine. Les
pharmacies devraient donc se
doter d’un protocole basé sur
les dernières recommandations émises par la santé
publique, afin de protéger les
employés qui s’occupent des
livraisons à ces personnes.
VIH (Virus de l’immunodéficience humaine)
Le VIH est le virus responsable du sida (syndrome d’immunodéficience
acquise),
maladie qui cause un important déficit immunitaire et
entraîne donc un risque élevé
d’infections graves et, en bout
de ligne, le décès.
Bien que le VIH se transmette surtout par contacts
sexuels, il peut, dans les établissements de santé, se transmettre par l’intermédiaire de
sang contaminé (piqûres
d’aiguilles). Les ATP doivent
donc éviter si possible de
manipuler des objets tranchants qui ont été en contact
avec du sang ou d’autres liquides corporels, afin de
prévenir le risque de contamination par le VIH ou d’autres
virus à diffusion hématogène,
comme celui de l’hépatite B.
Il est important de noter que
les contacts ordinaires avec
une personne porteuse du
Prévention des maladies
infectieuses
Hygiène des mains
La mesure la plus importante
à adopter pour prévenir la
transmission de maladies infectieuses consiste à se laver les
mains fréquemment. Et la
meilleure méthode pour ce
faire comprend les étapes
suivantes :
• Retirez tous vos bijoux.
• Rincez vos mains à l’eau
courante tiède.
• Enduisez-les de savon ou de
nettoyant et frottez-les l’une
contre l’autre (n’oubliez pas les
pouces, les doigts, le dos des
mains et l’espace sous les
ongles).
• Rincez-les de nouveau à
l’eau courante tiède.
• Séchez-les à l’aide d’un
essuie-tout à usage unique.
• Fermez le robinet à l’aide de
l’essuie-tout, afin d’éviter la
recontamination9.
Il faut se laver les mains
fréquemment au cours de la
journée, y compris lors de l’arrivée à la pharmacie (p. ex.,
au début de la journée et au
retour du déjeuner ou d’une
pause), après être allé aux toilettes ou avoir manipulé de la
monnaie et au moment de
quitter. Il vaut mieux se sécher
les mains avec une serviette en
papier jetable qu’à l’air chaud,
car cette méthode a été associée à une augmentation de la
contamination bactérienne10,11.
Il existe plusieurs types de
nettoyants (Tableau I). Les
savons sont des détergents qui
éliminent la saleté et les
matières organiques de la surface des mains. À moins de
contenir un agent antimicrobien, ils ne sont pas antibactériens, mais ils peuvent quand
même éliminer certains microbes non résidants de la surface des mains. Les savons
liquides offerts en pompes sont
moins susceptibles d’entraîner
une contamination que les
Tableau I : Types d’agents nettoyants15
Classe
Fonction
Antimicrobien
Tue les microorganismes ou
en supprime la croissance.
Antiseptique
Tue les microorganismes à la surface
de la peau ou des membranes
muqueuses.
Désinfectant
Inactive les microorganismes
pathogènes présents sur les
objets inanimés.
Savon
non antimicrobien
Substance dont l’action détergente
entraîne l’élimination physique des
souillures ou des microorganismes.
savons en pains. Il n’est pas
nécessaire d’utiliser un savon
antibactérien plutôt qu’un
savon ordinaire, car il n’existe
pas de preuve qui indique que
cela diminue l’incidence d’infections dans les établissements
de santé généraux10,12.
Des produits d’hygiène
pour les mains peuvent être
employés s’il n’y a pas d’eau
courante. L’ingrédient actif de
ces produits est un gel à base
d’alcool, substance qui possède
un effet antimicrobien et qui,
lorsqu’on l’utilise de manière
appropriée, réduit la quantité
de bactéries sur les mains.
L’emploi de ces produits d’hygiène, plutôt que de produits
sans alcool, diminue de 30 %
à 36 % l’incidence d’infections chez les travailleurs en
établissement de santé. Les
plus efficaces possèdent une
teneur en alcool de 60 % à
95 %. Bien qu’il n’existe pas
de lignes directrices spécifiques
sur la quantité à utiliser, disons
que si après s’être frotté les
mains pendant 10 à 15 secondes celles-ci deviennent sèches,
alors il faut en employer un
peu plus. Si les mains sont très
sales, il vaut mieux employer
du savon que de l’alcool13,14.
D’autres agents nettoyants
sont employés dans les établissements de santé, par
exemple le gluconate de
chlorhexidine, divers produits
à base d’iode (p. ex., la povidone-iode) et le triclosan. Tous
ces produits sont considérés
comme étant antiseptiques et
peuvent réduire la quantité de
bactéries et de virus présents à
la surface de la peau15.
Vaccination
La vaccination est une autre
mesure importante que peut
prendre l’ATP pour prévenir
la propagation des agents
infectieux et prévenir les maladies. Le Guide canadien
d’immunisation version 2002
peut être téléchargé à partir de
l’adresse suivante : http://
www.hc-sc.gc.ca/pphb-dgspsp/publicat/cig-gci/index_
f.html.
Il est important que les
ATP se fassent vacciner
chaque année contre la grippe.
En effet, la composition du
vaccin antigrippal change
d’année en année selon les
recommandations de l’OMS,
qui suit l’évolution du virus à
travers le monde. La vaccination est particulièrement
importante pour les individus
très exposés aux complications
de la grippe — comme la
pneumonie —, par exemple
les personnes de plus de 65
ans et celles qui souffrent de
maladies chroniques ou d’un
déficit immunitaire16. Bien que
les personnes jeunes et en
bonne santé puissent récupé-
rer complètement après avoir
été infectées, elle peuvent
facilement transmettre le virus
à d’autres personnes plus sensibles, présentant une moins
bonne réponse immunitaire, et
pour qui les conséquences
pourraient être plus sérieuses.
Il est donc important que les
personnes qui travaillent en
établissement de santé se
fassent vacciner chaque année
contre la grippe.
Le vaccin contre l’hépatite
B est recommandé pour tous
les adultes, en particulier ceux
qui travaillent dans un établissement de santé et qui
pourraient entrer en contact
avec du sang contaminé. Il
n’existe à l’heure actuelle
aucun vaccin contre le SRAS
ou le VIH.
Gestion des urgences
épidémiologiques
La récente poussée de SRAS a
donné lieu à une panique
généralisée, en raison de la
méconnaissance du mode de
transmission du virus. Dans la
communauté, on a assisté à
une hausse très rapide de la
demande de masques N95 et
de produits d’hygiène pour les
mains. Règle générale, les
urgences épidémiologiques ne
sont pas courantes dans la
communauté. Cependant,
lorsque cela arrive, les ATP
doivent connaître les mesures
de prévention et les stratégies
visant à contenir l’épidémie. Ils
doivent également savoir
quelles fournitures seront
nécessaires pour faire face à
une telle crise. Avec l’aide du
pharmacien, ils doivent faire
en sorte que tous les articles et
médicaments
nécessaires
soient disponibles à temps.
Afin d’anticiper les demandes
des consommateurs en cas de
fléau public, le personnel de la
pharmacie a tout intérêt à
examiner la question avant
que les besoins ne se fassent
sentir.
Le grand public se fie à la
pharmacie pour recevoir conseils et produits qui leur per-
FC3
COIN TECHNIPHARM • FC
VIH ou malade du sida n’entraînent pas la transmission du
VIH8.
COIN TECHNIPHARM • FC
mettront de mieux composer
avec un problème de santé
publique, telle une urgence
épidémiologique. En se tenant
informé sur les maladies infectieuses en émergence, l’ATP
peut contribuer à réduire la
panique qui risque de s’emparer des patients lors de telles
situations.
Rôle de l’ATP
L’ATP qui œuvre dans une
pharmacie communautaire est
l’une des personnes-clés auxquelles s’adressent les patients.
En institution, il joue également un rôle important auprès
des « clients internes » (comprenant les infirmières et les
autres membres du personnel).
La proximité avec les malades
ou les personnes qui les
soignent constitue un risque
d’exposition aux maladies
infectieuses. Il est donc important que l’ATP connaisse bien
les maladies infectieuses les
plus courantes et sache com-
ment en prévenir la propagation. L’ATP devrait également
être familier avec les mesures
à suivre en cas d’exposition
professionnelle à des agents
pathogènes à diffusion hématogène, comme le VIH, le
virus de l’hépatite B ou celui
de l’hépatite C. Pour de plus
amples renseignements, le
lecteur peut consulter la section Info-Clin du Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques, dans
laquelle il trouvera un bref
exposé à ce sujet.
Un article vous manque ?
Consultez les numéros précédents de Coin
Technipharm FC à :
www.pharmacyconnects.com et
www.novopharm.com
QUESTIONNAIRE
1. Quel type d’hépatite
est la plus grave ?
a) Hépatite A
b) Hépatite B
c) Hépatite C
d) Hépatite D
symptômes ?
2. Pourquoi est-il important de se faire vacciner
chaque année contre la
grippe ?
a) Parce que le virus
change chaque année,
donc le vaccin aussi.
b) Pour prévenir le SRAS.
c) Parce que le maintien
de la protection exige un
rappel.
d) Cela n’est important
que pour les personnes
âgées ou celles qui souffrent d’une maladie
chronique.
5. Laquelle des mesures
ci-dessous faut-il suivre
rigoureusement lors du
lavage des mains ?
a) Se sécher les mains à
l’air chaud une fois le
lavage terminé.
b) Se frotter les mains
vigoureusement pendant
20 secondes sous l’eau
courante.
c) Utiliser un pain de
savon pour éviter le contact avec les distributeurs
de savon liquide.
d) Recourir à un produit
d’hygiène à base d’alcool
si les mains sont très
sales.
3. Quelle est la concentration d’alcool minimale requise dans les
produits d’hygiène pour
les mains ?
a) 20 %
b) 65 %
c) 5 %
d) 45 %
4. Combien de temps
s’écoule-t-il entre la
contraction du virus du
SRAS et l’apparition des
FC4
a) 2 à 3 semaines
b) 2 à 5 heures
c) 2 à 10 jours
d) 3 à 4 mois
6. Quel type d’infection
se transmet par la voie
bucco-fécale ?
a) La grippe.
b) L’hépatite B.
c) Le virus de Norwalk.
d) Le SRAS.
7. En cas de poussée de
SRAS, laquelle des mesures ci-dessous de-
vrait-on mettre en application ?
a) Tout le personnel de la
pharmacie devrait se
faire vacciner une fois
l’an contre la grippe, afin
de prévenir le SRAS.
b) Doter la pharmacie
d’un protocole destiné à
limiter l’exposition des
employés qui livrent des
médicaments
aux
patients en quarantaine.
c) Porter un masque N95
dans le cas des ATP qui
travaillent dans une pharmacie communautaire.
d) S’assurer que la pharmacie dispose d’une
quantité suffisante d’antiviraux durant l’épidémie.
8. Parmi les symptômes
du SRAS suivants, lequel
ressemble à un symptôme grippal ?
a) L’inflammation du foie.
b) La fièvre.
c) La toux productive.
d) L’écoulement nasal.
9. Lequel des énoncés
suivants est vrai ?
a) Les savons sont des
détergents qui éliminent
les saletés.
b) Les nettoyants à base
d’alcool ne réduisent pas
le taux de bactéries.
c) Il vaut mieux utiliser du
savon que de l’alcool
pour réduire le taux de
bactéries.
d) L’alcool assèche beaucoup la peau et ne devrait
pas être utilisé en hiver.
10. Quelle mesure l’ATP
doit-il prendre pour
réduire le risque de propagation des infections
dans la pharmacie communautaire ?
a) Porter des gants lors
de l’exécution des ordonnances.
b)
Demander
aux
patients de jeter euxmêmes leurs aiguilles
dans le réceptacle de
biosécurité, afin d’éviter
la transmission de l’hépatite B ou du VIH par
piqûres d’aiguilles.
c) Se laver les mains en
entrant à la pharmacie
ainsi qu’après les repas
et l’usage du cabinet d’aisances.
d) Rester chez soi
lorsqu’une épidémie se
déclare dans la communauté.
CECard/French/March/April
2/24/04
12:46 PM
Page 2
Les maladies infectieuses
et l’ATP
mars/avril 2004
1 UFC
1 Unité de FC au Québec
Présenté par :
Commandité par :
1. a b c d
4. a b c d
7. a b c d
2. a b c d
5. a b c d
8. a b c d
3. a b c d
6. a b c d
9. a b c d
Nom de famille
10. a b c d
Prénom
Courriel
Adresse (travail)
Ville
Province
Code postal
No de téléphone
Exercice professionnel
❑ Pharmacie communautaire (indépendante)
❑ Autre (précisez)
❑ Pharmacie communautaire (chaîne) ❑ Hôpital
❑ Employé(e) à temps plein
❑ Employé(e) à temps partiel
Êtes-vous un(e) ATP diplômé(e)?
❑ Oui
❑ Non
Veuillez nous aider à faire en sorte que ce programme vous soit utile en répondant aux
questions suivantes :
1. Avez-vous l’impression d’en savoir plus sur les questions relatives aux maladies infectieuses?
❑ Oui
❑ Non
2. Est-ce que l’information de ce cours est pertinente pour vous en tant qu’ATP? ❑ Oui ❑ Non
3. Serez-vous capable d’incorporer cette information
à l’exercice de votre profession d’ATP?
❑ Oui
❑ Non
❑ S.o.
4. L’information de cette leçon était… ❑ trop élémentaire ❑ adéquate ❑ trop compliquée
5. Dans quelle mesure êtes-vous satisfait(e)
de ce cours?
❑ Entièrement ?
❑ Assez
❑ Pas du tout
6. Quels sujets aimeriez-vous voir traités dans les prochains numéros?
Les résultats de cette leçon vous parviendront dans 6 à 8 semaines
Télécopieur au : Mayra Ramos 416-764-3937