La prévention de la dMLa - Pratiques en Ophtalmologie

L’essentiel sur…
La prévention de la DMLA
Quels moyens utiliser ?
n La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est une pathologie rétinienne acquise affectant électivement la région centrale de la rétine responsable de la discrimination des hautes
fréquences spatiales (lecture), de la vision colorée et du champ visuel central. Elle représente la
première cause de malvoyance chez les plus de 50 ans dans les pays occidentaux (1), concernant en France près d’un million de patients. L’intérêt d’un traitement préventif de la DMLA se
justifie par la grande fréquence de cette pathologie et notamment de sa forme atrophique qui
est majoritaire et contre laquelle aucun traitement curatif n’est à ce jour disponible.
A
vant d’exposer les moyens
de prévention possibles
de la DMLA, les mécanismes
physiopathogéniques
supposés de cette pathologie seront
rappelés ainsi que ses facteurs de
risque et sa classification, qui lui
définit différents stades de progression, les stades précoces ou “précurseurs” constituant un risque
de développer ultérieurement un
stade plus sévère.
Physiopathogénie
de la DMLA
Le stress oxydatif est le mécanisme
principal des altérations rétiniennes constituant progressivement une DMLA (2). Le cycle visuel
produit physiologiquement des radicaux libres oxygénés qui, compte
tenu de leur toxicité, doivent être
éliminés de façon constante par
un système dit antioxydant. Le
renouvellement permanent des
segments externes des photoré-
* Ophtalmologiste, Fondation Rothschild, Paris
Dr Aude Affortit *
cepteurs par l’épithélium pigmentaire contribue à cette élimination
des radicaux libres, tout comme
le pigment xanthophylle qui joue
un double rôle d’antioxydant et
de filtre vis-à-vis des ultra-violets
(UV). Plusieurs enzymes utilisant
notamment le cuivre comme cofacteur et certaines vitamines comme
les vitamines C et E participent également à ce système antioxydant.
Des mécanismes inflammatoires et
ischémiques sont par ailleurs impliqués dans la physiopathogénie
de la DMLA.
Facteurs de risque
âge
Plusieurs facteurs favorisent la
survenue d’une DMLA, au premier
rang desquels se situe l’âge. Une
étude récente sur la prévalence de
la DMLA aux Etats-Unis chez les
plus de 60 ans l’estimait à 13,4 %
pour les formes précoces et 2,2 %
pour les formes tardives, cette prévalence augmentant ensuite progressivement avec l’âge (3).
Pratiques en Ophtalmologie • Janvier 2012 • vol. 6 • numéro 50
Facteurs ethniques
Des facteurs ethniques entrent
également en jeu, les sujets caucasiens étant préférentiellement
atteints.
Facteurs
environnementaux
Certains facteurs comme le tabagisme (supérieur à 10 paquets/
année), l’obésité et l’HTA sont des
facteurs de risque avérés ; le rôle
négatif des UV, bien que très fortement suspecté, reste quant à lui
hypothétique (4).
Facteurs génétiques
Le caractère familial de la DMLA
a été observé de longue date. Le
risque relatif de développer une
DMLA pour un sujet ayant un
antécédent familial de la maladie est approximativement multiplié par 4 (5). Plusieurs gènes
de prédisposition à la DMLA ont
été à ce jour identifiés comme le
gène de l’apoE (apolipoprotéine
E) (6) et le gène du CFH (facteur
H du complément). Ils ne suffisent pas à eux seuls à déclencher
9
L’essentiel sur…
la maladie mais y participent en
association à des facteurs environnementaux. Il est désormais
démontré que ces facteurs de
susceptibilité génétique augmentent la probabilité de développer
une DMLA dans des proportions
beaucoup plus importantes que
les facteurs environnementaux,
avec des odds ratio nettement
plus élevés.
Classification
de la DMLA
Il est intéressant de rappeler
ici la classification utilisée dans
l’AREDS (Age Related Eye Disease
Study) (7), grande étude prospective, multicentrique et randomisée, menée aux Etats-Unis entre
1992 et 1998 à l’initiative du National Eye Institute, puisque c’est
ce travail qui a confirmé l’intérêt
d’une supplémentation en vitamines antioxydantes et minéraux
à visée préventive dans la DMLA.
La classification de la DMLA selon l’AREDS est essentiellement
fondée sur l’aspect du fond d’œil et
définit 4 stades (8) :
• stade 1 : absence d’anomalies ou
petits drusen (de taille inférieure à
63 microns) non extensifs ;
• stade 2 : petits drusen extensifs,
drusen intermédiaires (entre 63
et 125 microns) ou anomalies pigmentaires sur au moins 1 œil ;
• stade 3 : drusen intermédiaires
extensifs, grands drusen (taille
supérieure à 125 microns) ou atrophie géographique non centrale
sur au moins 1 œil ;
• stade 4 : DMLA avancée (atrophie géographique touchant le
centre ou néovascularisation
choroïdienne) ou acuité visuelle
< 20/32 attribuable à des lésions
de DMLA précoce.
Les stades 2 et 3 constituent la maculopathie liée à l’âge (MLA) (Fig. 1)
qui peut être asymptomatique
10
Figure 1 - DMLA de stade 3, photos du fond d’œil. A. Drusen séreux et intermédiaires.
B. Drusen séreux partiellement confluents. C et D. Décollement de l’épithélium pigmentaire
drusénoïde et hyperpigmentations
Figure 2 - DMLA de stade 4. A. Photos couleur objectivant une plage d’atrophie géographique touchant le centre entourée de drusen de grande taille involutifs. B. Cliché en
autofluorescence correspondant avec hypoautofluorescence des zones atrophiques.
C. Photo couleur d’une DMLA exsudative avec volumineux hématome maculaire.
D. Evolution fibrineuse de l’hématome
ou se traduire par un trouble de
l’adaptation au changement d’ambiance lumineuse ou encore par
un besoin accru d’éclairage lors de
la lecture.
Les stades 4 et 5 constituent la
DMLA à proprement parler (Fig. 2).
Les symptômes associent de façon variable une baisse d’acuité
visuelle prédominant en vision de
près, des métamorphopsies et un
scotome central. La DMLA atro-
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La prévention de la dégéné­rescence maculaire liée à l’âge
Figure 3 - Différents types de néovaisseaux choroïdiens.
Figure 4 - Anastomose chorio-rétinienne.
A. Néovaisseau visible actif en angiographie à la fluorescéine à
A et B. Au temps précoce et tardif de l’angiographie à la fluores-
1 minute. B. Néovaisseau visible actif en angiographie à la fluores-
céine. C et D. En OCT spectral domain montrant un volumineux
céine à 3 minutes montrant une diffusion progressive de l’hyper-
œdème intrarétinien entourant l’anastomose en regard de
fluorescence initiale. C et D. Néovaisseaux occultes bilatéraux, stade
laquelle un décollement de l’épithélium pigmentaire est identi-
tardif de l’ICG montrant une plaque hyperfluorescente. E et F. OCT
fiable. E. Temps précoce de l’ICG montrant deux vaisseaux réti-
spectral domain correspondant objectivant un discret soulèvement
niens juxta fovéolaires à l’extrémité dilatée semblant plonger de
de l’épithélium pigmentaire isolé à droite et accompagné d’un
façon perpendiculaire vers une hyperfluorescence choroïdienne.
décollement séreux rétinien à gauche.
F. ICG temps tardif, hot-spot.
phique, majoritaire, se caractérise
par le développement progressif
de plages d’atrophie rétinienne
autour de la fovéa avec une tendance variable à l’extension notamment en position rétrofovéolaire. Elle ne bénéficie à ce jour
d’aucun traitement curatif. La
DMLA exsudative est définie par
le développement de néovaisseaux
choroïdiens de différents types selon leur comportement en OCT et
angiographies figures 3 et 4. Elle est
désormais traitée par injections
intravitréennes (IVT) d’anti VEGF
qui en ont considérablement amélioré le pronostic.
Cette classification diffère quelques
peu de la classification internationale de la DMLA qui souligne l’importance des pseudodrusen.
Secondairement, le rapport n°18
de l’AREDS (9) a établi une classification simplifiée permettant de
déterminer le risque de développer une DMLA avancée à 5 ans, en
fonction des anomalies observées
au FO qui sont cotées de la façon
suivante :
• présence de migrations pigmentaires sur 1 œil = 1 point ;
• présence d’au moins 1 drusen séreux sur 1 œil = 1 point ;
• les scores de l’œil droit et de l’œil
gauche s’additionnant.
La présence de drusen intermédiaires bilatéraux correspond à
un score de 1 et l’existence d’une
DMLA néovasculaire unilatérale
à un score de 2. Ainsi le risque de
développer une DMLA avancée à
5 ans peut être estimé à : score = 0 :
0,5 %, score = 1 : 3 %, score = 2 : 12 %,
score = 3 : 25 %, score = 4 : 50 %.
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La prévention
de la DMLA
Historique : l’étude AREDS
❚❚Méthode
Cette large étude a étudié 3 557 sujets répartis en 4 groupes : le premier supplémenté par une association de vitamine C (500 mg),
de vitamine E (268 mg) et de béta-carotène (15 mg), le deuxième
par cuivre (80 mg) et zinc (2 mg),
le troisième à la fois par vitamines
antioxydantes, cuivre et zinc, le
quatrième par un placebo.
❚❚Résultats (10)
Une réduction de 25 % du risque
de progression de la DMLA a été
observée dans le groupe de patients présentant un stades 3 ou 4
11
La prévention de la dégéné­rescence maculaire liée à l’âge
de DMLA et traités par l’association de vitamines C et E, de béta
carotène, de zinc et de cuivre,
contrairement aux groupes traités
par l’un ou l’autre de ces éléments
seuls et aux groupes de patients
présentant un stade plus précoce
de DMLA.
Aucun effet secondaire majeur n’a
été rapporté dans l’AREDS en dehors d’une coloration jaunâtre des
téguments par ailleurs réversible.
Par contre, un surrisque de cancer
pulmonaire associé à la supplémentation en béta-carotène chez
les fumeurs a été attesté par deux
études (11, 12).
Depuis l’AREDS, un faisceau
d’arguments a suggéré
l’effet protecteur
d’autres nutriments
❚❚Les oméga-3
Acides gras polyinsaturés, ils
sont représentés d’une part par
l’acide alpha-linolénique ou ALA
(à chaine courte) et d’autre part
par l’acide docosahexaenoique
ou DHA et l’acide eicosapentaenoique ou EPA, tous deux à longue chaine. L’ALA et l’EPA sont
des précurseurs du DHA qui est
fortement concentré dans les
segments externes des photorécepteurs. Leur provenance est
essentiellement alimentaire,
l’organisme ne pouvant les synthétiser. Le DHA est très concentré dans les poissons gras (thons,
sardines, maquereaux, saumon),
l’ALA dans les huiles d’origine végétale (colza, soja, noix, germe de
blé). Des études épidémiologiques
ont montré que les sujets présentant une alimentation riche en
oméga-3 et pauvre en acides gras
polyinsaturés de type oméga-6
présentaient un moindre risque
de DMLA (13, 14). Une méta-analyse de Chong et al (15) concluait
récemment à la nécessité d’études
randomisées
supplémentaires
pour attester formellement l’intérêt d’une supplémentation par
oméga-3.
❚❚Les caroténoïdes
La lutéine et la zéaxanthine composent physiologiquement le pigment xanthophylle maculaire où
ils jouent un double rôle de filtre
des courtes longueurs d’onde associé à une action antioxydante.
Tout comme les oméga-3, leur
source est essentiellement alimentaire. Ils sont présents à de
fortes concentrations dans le cresson, les épinards, le chou vert, la
laitue, les brocolis, les petits pois,
le maïs et le jaune d’oeuf. Leur
rôle a d’abord été suggéré par des
études épidémiologiques fondées
sur des questionnaires alimentaires retrouvant un plus faible
taux de DMLA chez les sujets à
l’alimentation riche en légumes
verts (16, 17). Une augmentation
de la densité du pigment maculaire a d’autre part été observée
chez des sujets supplémentés en
lutéine et zéaxanthine (18). Des
études interventionnelles de petite taille ont également suggéré
l’effet bénéfique d’une telle supplémentation (19). Une méta-analyse
récente reprenant les résultats des
différentes études parues à ce jour
concluait à l’intérêt d’une supplémentation en lutéine et zéaxanthine pour prévenir la survenue
d’une DMLA néovasculaire mais
pas la survenue d’une DMLA précoce (20).
Dans un avenir proche :
l’étude AREDS 2
Actuellement en cours, elle étudie
l’intérêt d’une association entre
la formule de l’AREDS 1 avec ou
sans bétacarotène, les oméga-3
et la lutéine/zéaxanthine. Ses résultats très attendus pourront
prochainement (fin 2012) établir
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plus finement la dose nécessaire
exacte de chacun des nutriments
évalués par la première version de
l’AREDS et apporter la preuve de
l’intérêt d’y ajouter des oméga-3,
de la lutéine et de la zéaxanthine.
Les vitamines du groupe B
Les vitamines B6, B9 et B12 interviennent dans le métabolisme
de l’homocystéine en réduisant
son taux circulant. Dans la Blue
Mountain Eye Study, une hyperhomocystéinémie ou un faible
taux sanguin de vitamines B12
étaient associés à un risque plus
élevé de DMLA (21). Une récente
étude a retrouvé une diminution
du risque de DMLA en cas de supplémentation en vitamines du
groupe B dans une population très
spécifique de femmes présentant
une pathologie cardiovasculaire
préexistante ou de multiples facteurs de risque (22). Le bénéfice
d’une telle supplémentation dans
une plus large population reste à
démontrer.
Les extraits de myrtille
Malgré leur vertu antioxydante supposée, l’intérêt de leur
consommation à visée préventive
dans la DMLA reste à démontrer.
Que faire
en pratique ?
La première étape de la prévention
de la DMLA suppose un dépistage
des lésions éventuelles du fond
d’œil par un examen ophtalmologique au moins annuel chez le sujet de plus de 55 ans, qui déterminera l’existence ou non d’éventuels
précurseurs.
Prévention primaire
En prévention primaire, c’est-àdire chez le sujet sain, indemne
de DMLA, il n’existe pas suffisamment de preuves scientifiques
13
L’essentiel sur…
pour conseiller une supplémentation en micronutriments (1).
On peut conseiller une éviction
des facteurs de risque (tabagisme,
surpoids, HTA) associée à une alimentation riches en vitamines C
(poivrons, kiwis, agrumes), vitamine E (huiles et margarines végétales), zinc (huitres, coquillages,
pain complet, foie), caroténoïdes
et oméga-3, d’autant plus que le
patient présente des antécédents
familiaux de DMLA.
Une prévention ciblée avec supplémentation en micronutriments des
individus sains présentant un risque
relatif de DMLA élevée du fait de
leurs variants génétiques pourrait à
l’avenir être envisagée (23).
Prévention secondaire
En prévention secondaire, c’està-dire pour diminuer le risque
de développer une DMLA sévère
ou retarder sa survenue, chez des
individus présentant une DMLA
précoce, la conduite à tenir est
cette fois mieux codifiée et comprend :
• Les règles hygiéno diététiques
précédemment citées : arrêt du
tabac, réduction pondérale, traitement d’une HTA et alimentation
variée. Il faut toutefois préciser
que le sur risque lié à la consommation de tabac n’est annulé
qu’après 20 ans de sevrage.
• Une association d’antioxydants
type AREDS (sans béta carotène
pour les fumeurs, même sevrés),
seule supplémentation formellement validée; en se rappelant que
les concentrations en vitamines C,
E et zinc validées par l’AREDS sont
très supérieures aux apports journaliers recommandés et qu’une
simple alimentation équilibrée
ne suffit donc pas à atteindre ces
niveaux d’apport. Par exemple, la
dose de vitamine C préconisée par
l’AREDS nécessiterait la consommation de 7 à 8 oranges par jour…
• Une supplémentation éventuelle
en caroténoïdes et oméga-3. Il s’agit
de recommandations qui pour
l’heure, dans l’attente des résultats
de l’AREDS 2, ne s’appuient pas sur
des preuves scientifiques formelles.
Cependant, les effets secondaires
potentiels étant minimes et le bénéfice attendu important, la lutéine, la zéaxanthine et le DHA ont
déjà été intégrés dans bon nombre
de préparations visant à prévenir l’aggravation d’une DMLA, en
association au cocktail validé par
l’AREDS le plus souvent dépourvu
n
de béta-carotène.
Mots-clés : DMLA, Prévention,
Classification, Nutriment,
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