Formulaire d`inscription des chiens

IMMATRICULATION DE CHIEN - 2016
DOG REGISTRATION - 2016
Toute les sections avec un * sont obligatoires
Nom de famille *
Last Name
All sections marked with an * are mandatory
Prénom *
First Name
Adresse *
Address
Langue de correspondance *
Language of correspondence
Ville *
City
Code Postal *
Postal Code
Province
Téléphone à domicile *
Home Telephone
 ENGLISH
 FRANÇAIS
Telephone – Cellulaire/Bureau
Telephone - Cellular / Office
Courriel
Email Address
Renseignements concernant chien(s)
Chien 1 * Race
Dog 1
Breed
Chien 2
Dog 2
Chien 3
Dog 3
Information regarding dog(s)
Nom
Name
Âge
Age
Couleurs
Colours
Race
Breed
Nom
Name
Âge
Age
Couleurs
Colours
Race
Breed
Nom
Name
Âge
Age
Couleurs
Colours
Sexe
Sex
F
M
Stérilisé ?
Sterilised?

Oui
Yes
Sexe
Sex
F
M
Stérilisé ?
Sterilised?

Oui
Yes
Sexe
Sex
F
M
Stérilisé ?
Sterilised?

Oui
Yes
Veuillez prendre note que vous devez présenter un certificat valide de
vaccination pour chaque chien afin de compléter l’immatriculation. Votre
nouveau médaillon sera valide jusqu’au 31 décembre de l’année courante.
Please take note that you must present a valid vaccination
certificate for each dog in order to register. Your new dog tag will be
valid until December 31 of the current year.
J’atteste que tous les renseignements contenus dans le présent formulaire sont
véridiques et complets.
I certify that all the information contained in this form is true and complete.
Signature
Date
Numéro de médaillon
Tag Number
Certificat de vaccination
Vaccination Certificate
 Oui
Yes
No clé - parc canin
Dog Run Key Number
Montant payé
Amount Paid
$
2016-01-01 C
USAGE À L’INTERNE SEULEMENT
OFFICE USE ONLY
5569 Queen Mary, Hampstead QC H3X 1W5
Tél.: 514 369-8200 Fax: 514 369-8229 www.hampstead.qc.ca