Formulaire 200 - Conseil de recherches en sciences naturelles et en

FORMULAIRE 200
Demande de bourse ESSII, de BPRDI, de bourse RSLGC ou de SRN
PAGE COUVERTURE
NID
Comité
Date
Type de bourse
Nº de référence
Nom de famille du candidat
Initiale(s) de tous N° d'identification personnel (NIP)
les prénoms
Prénom
ADRESSES. Les changements aux renseignements ci-dessous doivent être envoyés à [email protected].
Adresse actuelle
Adresse postale permanente (si elle est différente de l'adresse actuelle)
Si l'adresse actuelle est temporaire, donnez la date de départ
Numéro de téléphone à l'adresse postale permanente
Numéro de téléphone
Adresse de courriel
Numéro de télécopieur
Le CRSNG se servira de ces renseignements
comme premier point de contact.
CITOYENNETÉ
Citoyen canadien
Résident permanent du Canada
Date d’établissement telle qu’elle est indiquée
dans le document officiel d’immigration
Autre
Donnez le pays de citoyenneté
LANGUE DE CORRESPONDANCE
Je désire recevoir ma correspondance en
français
anglais
SIGNATURE (Consultez les instructions qui se trouvent dans la section Ce à quoi engage ma signature sur la demande?)
J'accepte par les présentes que les conditions générales régissant les bourses décrites dans le Guide des programmes de bourses posté dans le
présent site Web et dans le guide intitulé Bourses de recherche scientifique dans les laboratoires du gouvernement canadien.
Signature du candidat
Formulaire 200 (2010), page couverture
Les renseignements personnels figurant dans ce formulaire et
dans les annexes seront intégrés dans le fichier de
renseignements personnels du programme approprié.
PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI
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NID
FORMULAIRE 200
Demande de bourse ESSII, de BPRDI, de bourse RSLGC ou de SRN
Type de bourse
Comité
Date
Nom de famille du candidat
Prénom
Initiale(s) de tous N° d'identification personnel (NIP)
les prénoms
FORMATION UNIVERSITAIRE (indiquez uniquement les programmes d'études en cours ou antérieurs)
Diplôme
Nom de la discipline
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Département, établissement et pays
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Mois et année
commencé
Mois et année
obtenu/prévu
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NID
Type de bourse
FORMULAIRE 200
Demande de bourse ESSII, de BPRDI, de bourse RSLGC ou de SR
Nom de famille du candidat
Prénom
Initiale(s) de tous
les prénoms
Comité
Date
N° d'identification
personnel (NIP)
EXPÉRIENCE EN MILIEU UNIVERSITAIRE, EN RECHERCHE OU AUTRE EXPÉRIENCE DE TRAVAIL PERTINENTE
Poste occupé et nature du travail
(commencez par le poste actuel)
à temps plein - à temps partiel
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Établissement et département
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Superviseur
Période
(mm/aaaa - mm/aaaa)
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N° d'identification personnel (NIP)
Nom de famille, prénom et initiale(s) du candidat
BOURSE DEMANDÉE
Type de bourse
Date prévue d'entrée en vigueur
Programme d'études
proposé (p. ex., baccalauréat
maîtrise, doctorat)
Domaine d'études ou de recherche proposé
Code de sujet de recherche
Titre des travaux de recherche proposés
Décrivez en dix (10) mots-clés les travaux de recherche proposés. Utilisez des virgules pour les séparer.
LIEU(X) DE VALIDITÉ PROPOSÉ(S) (en ordre de préférence)
Établissement ou organisme
Département
Les programmes d'études que vous proposez sont-ils :
Axés sur des travaux de recherche clinique?
Oui
Non
Programme d'études
Directeur de travaux proposé
Des programmes d'études conjoints qui mènent à l'obtention d'un diplôme à
finalité professionnelle (p. ex., les programmes M.D.-Ph.D)?
Oui
Non
SECTION À REMPLIR PAR LES CANDIDATS AUX BOURSES ES ET ESII SEULEMENT
Indiquez le nombre de mois d’études supérieures que vous avez terminé en sciences naturelles et en génie (à la maîtrise et au doctorat)
en date du 31 décembre de l'année de la présentation de la demande.
mois d'études à temps plein
mois d'études à temps partiel
Indiquez le nombre de mois d'études que vous avez terminés en date du 31 décembre de l'année de présentation de la demande,
dans le programme visé par la demande.
mois d'études à temps plein
mois d'études à temps partiel
Indiquez votre statut universitaire au moment de la demande.
Étudiant à temps plein
Étudiant à temps partiel
Pas inscrit à l'université
Si le CRSNG vous offre une bourse, planifiez-vous la détenir dans une université étrangère?
Oui
Non
Si vous avez répondu oui à la question précédente, désirez-vous toujours être considéré en vue de l’octroi d’une bourse d’études supérieures du
Canada Alexander-Graham-Bell et d’un Prix d’études supérieures André-Hamer,
valides au Canada seulement?
Oui
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Non
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Formulaire 200
Bourses et autres octrois offerts
Type de bourse
Nº d'identification personnel (NIP)
Nom de famille, prénom et initiale(s) du candidat
BOURSES ET AUTRES OCTROIS OFFERTS (commencez par le plus récent en incluant les octrois de CRSNG)
Période de validité
Valeur
Lieu de validité
Nom
NamedeoflaAward
bourse
Niveau
Type
(aaaa/mm - aaaa/mm)
($CDN)
Institutionnel,
Universitaire,
Provincial,
Recherche,
National,
Leadership,
International
Communication
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Type de bourse
THÈSES ACHEVÉES OU EN COURS
1. Diplôme
N° d'identification personnel (NIP)
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Nom de famille, prénom et initiale(s) du candidat
Directeur de travaux
Date (exigences du diplôme satisfaites)
Directeur de travaux
Date (exigences du diplôme satisfaites)
Titre de la thèse
2. Diplôme
Titre de la thèse
RÉSUMÉ DE LA PLUS RÉCENTE THÈSE ACHEVÉE OU DE VOTRE THÈSE EN COURS
Écrivez en langage courant. Veuillez ne pas reproduire le résumé de la thèse.
Formulaire 200 (2010)
PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI
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Type de bourse
N° d'identification personnel (NIP)
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Nom de famille, prénom et initiale(s) du candidat
JUSTIFICATION DU LIEU DE VALIDITÉ
Veuillez justifier tous les lieux de validité que vous avez choisis (maximum d'une page). Consultez les instructions pour obtenir de plus amples
renseignements.
Formulaire 200 (2010)
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URGENT
Veuillez retourner à :
Rapport sur le candidat
ESSII, de BPRDI, de bourse RSLGC ou de
SRN
(FORMULAIRE 200)
Au plus tard le : (aaaa/mm/jj)
Type de bourse
Lisez les instructions avant de rédiger ce rapport.
En vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels, le candidat aura accès à ce
rapport. Le contenu de ce rapport, y compris votre nom, pourra aussi être divulgué aux organismes
dont les bourses sont administrées par le CRSNG ainsi qu'aux organismes partenaires offrant des
suppléments aux bourses du CRSNG.
Initiale(s) de tous
Nom de famille du candidat
Prénom
les prénoms
Date
N° d'identification personnel (NIP)
Commentez l’aptitude ou le potentiel en recherche du candidat et son aptitude à la communication, au leadership et à l’entregent.
Je connais le candidat en ma capacité de
En lettres moulées
depuis
années.
J'ai lu le formulaire 200 que le candidat a rempli.
Nom du répondant:
Titre:
Organisme d'attache:
Formulaire 200 (2010)
Signature du répondant
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URGENT
Veuillez retourner à :
Rapport sur le candidat
ESSII, de BPRDI, de bourse RSLGC ou de
SRN
(FORMULAIRE 200)
Au plus tard le : (aaaa/mm/jj)
Type de bourse
Lisez les instructions avant de rédiger ce rapport.
En vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels, le candidat aura accès à ce
rapport. Le contenu de ce rapport, y compris votre nom, pourra aussi être divulgué aux organismes
dont les bourses sont administrées par le CRSNG ainsi qu'aux organismes partenaires offrant des
suppléments aux bourses du CRSNG.
Initiale(s) de tous
Nom de famille du candidat
Prénom
les prénoms
Date
N° d'identification personnel (NIP)
Commentez l’aptitude ou le potentiel en recherche du candidat et son aptitude à la communication, au leadership et à l’entregent.
Je connais le candidat en ma capacité de
En lettres moulées
depuis
années.
J'ai lu le formulaire 200 que le candidat a rempli.
Nom du répondant:
Titre:
Organisme d'attache:
Formulaire 200 (2010)
Signature du répondant
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