Demande de Visa
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Demande de Visa
Consulat de la République Gabonaise New York w Etats-Unis d'Amérique PAGE 1 PROTECTED WHEN COMPLETED PROTEGE UNE FOIS REMPLI DEMANDE DE VISA DE SEJOUR TEMPORAIRE NONIMMIGRATION VISA APPLICATION Ce formulaire est gratuit / This application form is free 1 2 Numéro de passeport Passport number Lieu de Délivrance/Place of Issuance: Ville/City: Pays/Countries 3 6 7 8 9 11 Sélectionner Pays d'Emission/Issuing Country Pays/Countries Etat/Province: 5 Date de Délivrance Date of Issue Date d'Expiration Expiration Date Sélectionner Nom de famille (tel qu'il figure sur le passeport) Surnames (As it appears in Passport) Prénom (tel qu'il figure sur le passeport) First and Middle Names(As it appears in Passport) Autres noms (Nom de Jeune Fille - Réligieux) Other Surnames (Maiden, Religious) 10 Autres Prénoms Other First and Middle Names Ville/City Sexe/Sex Masculin/Male Date de Naissance Date of Birth Pays/Countries Sélectionner Sélectionner Nationale d'Identité 14 Carte National Identity card Féminin/Female 16 Nº Téléphone NE RIEN ECRIRE DANS CETTE CASE DO NOT WRITE IN THIS BOX 12 Nationalité/Nationality Lieu de Naissance/Place of Birth Pays/Countries 13 4 50 mm x 50 mm | PHOTO | Agrafer ou coller votre photo ici staple or glue your photo here (Domicile) (cas échéant) (if Applicable) 15 Domicile (Numéro de l'appartement-rue-ville-département ou province-code postal-pays) Home Address (Include Apartment Number, Street, City, State or Province, Postal Zone and County) Nom de la rue Street name Ville/City: Etat/Province: Code Postal/Zip Code: Pays/Countries Home Phone Profession Profession Employeur Employee Nº de Portable Cellphone Number Adresse du Couriel Email Address 17 Sélectionner Situation de Famille/Marital Status Marié(e)/Married Célibataire/Single Veuf(ve)/Widowed Divorcé(e)/Divorced de ma visite/Purpose of my visit 18 ObjetTourisme/Tourism Visite officielle/Official visit Nº de Fax Fax Number Affaires/Business Courtoisie/Courtesy Transit/Transit Autre (à préciser) Other (please specify) 19 Noms, numéro de téléphone et adresses 20 Durée du visa sollicité exactes de votre correspondant au Gabon. Le cas échéant, adresse d'un hotel et numéro de réservation/Name, phone number and exact addresses of your correspondent in Gabon, if applicable, the address of a hotel and reservation number déjà habité le Gabon pendant plus de 3 mois sans interruption? 23 Avez-vous Have you already lived in Gabon longer than 3 months without interruption? Duration of the visa applied for d'arrivée au Gabon 21 Date Date of arrival in Gabon 22 Date de départ du Gabon Date of departure from Gabon Oui/Yes Non/No Précisez à quelle date? When? signature engage ma responsabilité et m'expose, en sus de poursuites prévues par la loi en cas de fausse déclaration, à me voir refuser tout visa à l'avenir/ My signature 24 Ma binds me and makes me liable to prosecution in case of false declaration and to refusal of my visa in the future. Signature de demandeur: Applicant's Signature Date: Imprimer/Print Form