Description du poste de travail

Description du poste de travail
Personne (assurée):
Document de base pour le certificat médical détaillé d'incapacité de travail
Nom:
Prénom:
NP, lieu:
Rue:
No d'assurance sociale:
Date de naissance:
Sexe:
non
Cas annoncé à l'assureur:
oui, comme:
Numéro de sinistre:
Assureur:
Description du poste de travail
Tâches principales: activité professionnelle actuelle:
Particularités:
Emploi à plein temps normal dans l’entreprise h/semaine:
Remarques:
Conditions spéciales/ Cadre de travail:
Position de travail assise
Position de travail debout
Position de travail assise-debout
Travail à l’écran
Activité de contrôle visuel
Contact avec la clientèle
Travail en équipe
Bruit
Température élevée, basse, vapeurs
Odeurs
Exposition aux poussières
Activité obligeant souvent le corps à se tourner
Emploi précis de la main impliquant un gros effort
Risque élevé d'accident pour employés entravés
Temps de travail:
Travail de jour fixe
Travail de jour à horaires variables
Travail de nuit nécessaire
Travail de nuit uniquement
Poste de travail ménageant la santé:
Remarques:
existant
Prise de contact:
souhaitée
par le médecin
Soulever < 5kg
Soulever > 5kg
Soulever < 10kg
Soulever > 15kg (en partie)
possible seulement temporairement
par l'assurance
inexistant
effectuée le:
Remarques:
Interlocuteur chez l'employeur:
Nom / Prénom:
Fonction:
Tél. direct:
Employeur:
courriel:
Date:
Signature:
Consentement de la personne (assurée):
Signature de la personne (assurée):
J'accepte que mon médecin (nommé ci-dessus) informe mon employeur au moyen
du formulaire "Certificat médical détaillé d'incapacité de travail pour
l'employeur" (sans diagnostic, sans résultat). Ces informations peuvent être
transmises à l'assureur concerné.
Date:
Signature:
La forme masculine utilisée désigne aussi bien les femmes que les hommes.
medforms.40.50.10.5060.fr/V100
à remplir par l’employeur
Temps de travail de la personne h/semaine:
ou taux d'activité en %: