2015 - 2016 FICHE D`INSCRIPTION – DESSIN

2015 - 2016
FICHE D’INSCRIPTION – DESSIN/PEINTURE (adultes) Nom : ..................................................................................... Prénom: .............................................................................. Date naissance : .................................................................... Adresse : ............................................................................................................................................................... ………………. Code postal :…………………………………Commune :……………………………………………………………… N° tél :………………………………………. E‐mail (écrire en majuscules) : ........................................................................................ Autorisez‐vous le FJEP à vous envoyer par mails des informations ? OUI  NON  Souhaitez‐vous être contacté(e) par le FJEP pour participer ponctuellement à la préparation des animations que nous organisons dans le village (goûter de noël des enfants, fête de la musique…) OUI  NON   J’autorise les animateurs ou responsable du FJEP à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d’accident survenant à mon enfant (désigné ci‐dessus) pendant les cours.  Je m’engage à déposer mon enfant dans la salle et à le reprendre en ce même lieu à la fin du cours.  Je m’engage à respecter le règlement intérieur de fonctionnement des activités ci‐joint.  Je déclare avoir pris connaissance des conditions d’assurance ci‐jointes souscrites auprès de la MAE par le FJEP. Ces conditions me conviennent : OUI  NON  Si les conditions ne vous satisfont pas, il vous appartient de souscrire une autre assurance à vos frais. Autorisez‐vous le FJEP : 
à prendre des photos de vous‐même / votre enfant (rayer la mention inutile) lors des différentes activités ou animations ? OUI  NON  
à utiliser l’image de vous‐même / votre enfant (rayer la mention inutile) pour la communication de l’association (presse, Internet, Villaz&Vous, Nâves‐infos…)? OUI  NON  REGLEMENT : Merci d'établir 2
2 CHEQUES à l’ordre du FJEP (1 pour l'adhésion et 1 pour l'inscription à l'activité) si réglée avec cette activité, joindre le chèque et cocher la case □ Adhésion : si déjà réglée avec une autre activité, indiquer laquelle …….…………………. 7,00 Euros par personne si vous êtes adhérent aux Amis de Nâves, merci de cocher la case □ Montant de l’inscription à l’activité (hors adhésion):
…………………Euros En cas de montant supérieur à 80 €, possibilité d’encaissement en 1, 2 ou 3 fois, dans ce cas, indiquer les périodes désirées : 
Adhésion 
Novembre 2015

Février 2016

Avril 2016 Montant : 7,00 € Montant :……………€ Montant :………….…€ Montant :………….€ N° chèque…………… N° chèque…………… N° chèque…………… N° chèque……………… ______________________________________________________________________________________ CADRE A REMPLIR PAR LE FJEP : N° bordereau remise en N° bordereau remise en N° bordereau remise en N° bordereau remise en banque banque banque banque ……………………………. …………………………….. …………………………... …………………………... _____________________________________________________________________________________ Attestation d’inscription pour prise en charge par mon CE (merci de cocher ): OUI  NON  Date : ……./……./……. Signature : Le FJEP n’est pas responsable des pertes et des vols survenus pendant l’activité