Gym / Step Paiement :

Gym / Step
Merci de remplir tous les champs et d'indiquer les dates d'encaissement des chèques !
 Mme  M
Nom : ………………………………………...................................................................................................
Prénom : …………………………………........................ Date de naissance : ...........................................
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………...............................
Code Postal : ……………………………... Localité : …………………………………………………...........................
Tel portable : ………………………….…………………….. Tel fixe : .………………………………………...................
Email : ………………………………………………………………………………………………………................................
 Gym
 Step
Paiement :
Adhésion (ne pas cocher si vous ou quelqu'un de votre famille est déjà adhérent)
1 activité (4.28 € / séance)
2 activités (3.85 € / séance)
10 tickets (8 € / séance)
Licence FFEPGV (facultatif)
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15
150
270
80
20
€
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Total
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€
 Espèces
Montant : ………………………………………………………………………………………………. Date : …………………..
 Chèque(s)
Banque : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Chèque n° ……………………………………………………. Montant : ……………………
Date : …………………..
Chèque n° ……………………………………………………. Montant : ……………………
Date : …………………..
Chèque n° ……………………………………………………. Montant : ……………………
Date : …………………..
Chèque n° ……………………………………………………. Montant : ……………………
Date : …………………..
 J'autorise l'association à diffuser mon image sur le site de l'association ou dans la presse
locale.