bulletin d`inscription - Libre Style
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bulletin d`inscription - Libre Style
FICHE D’INSCRIPTION Nom : __________________________ LA DANSE HIP HOP VOUS INTÉRESSE ? Cette activité s’adresse à tous, dès l’âge de 7 ans. Des enfants aux adultes, nous proposons des cours hebdomadaires adaptés à chacun. Au mois de juin, nous organisons un spectacle de danse à la salle Gérard Philipe à Lisses, afin de présenter les chorégraphies préparées tout au long de l’année. La pratique de la danse Hip Hop nécessite le port de genouillères en mousse, du même type que celles utilisées en Volleyball. Prévoir également un jogging et une paire de basket propre. Date de naissance : ___/___/___ Adresse : ______________________________________ ______________________________________ FAUT-IL UN MATÉRIEL PARTICULIER ? PHOTO Prénom : ________________________ ______________________________________ Téléphone (portable si possible) des parents : ___/___/___/___/___ Téléphone de l’élève : ___/___/___/___/___ VOUS SOUHAITEZ VOUS INSCRIRE ? E-mail : ____________________________@_________________ Les cours commencent la semaine du 19 septembre 2011. Attention, le nombre de place est limité. PAIEMENT Pour vous inscrire, il suffit de nous retourner en main propre ou par voie postale. La fiche d’inscription complétée, Cours choisi(s) (Préciser l’intitulé du cours et le lieu) : La cotisation _____________________________________ Le certificat médical (possibilité d’attendre la rentrée pour le certificat.) Montant de l’inscription pour l’année _____________________________________ 125 euros pour 1h15 de cours par semaine (cours enfant de 7 à 10 ans) 150 euros pour 1h30 de cours (1 cours) par semaine Montant : ___________ € 200 euros pour 1 cours + l’atelier chorégraphique Vous payez : Par chèque En espèce. Tarif dégressif : 50 euros de réduction par membre de la même famille. Possibilité de payer en trois fois par chèque. AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS CONTACT Je, soussigné(e), Mme/M. _________________________ , autorise mon enfant dont le nom est indiqué ci-dessus à s’inscrire et à participer aux cours de danse Hip Hop de l’association Libre Style. Pour tout renseignement complémentaire, vous pouvez nous joindre : Par téléphone : 06 74 38 23 92 Par mail : [email protected] DATE ET SIGNATURE : Sur notre site web : www.librestyle.viabloga.com Libre Style, Association Loi 1901, N°W912000213 – 25, rue des primevères 91090 Lisses – Tel : 06 74 38 23 92 – [email protected] ASSOCIATION LIBRE STYLE COURS DE DANSE HIP HOP