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HEMYSPHERE DANCE SCHOOL
Fiche de pré-inscription
2016-2017
Nom (de l'élève) : …......................................
Prénom : …...........................................
Date de naissance : ... / …. /.....
Age : …................................................
Nom (du responsable) : ….............................
Prénom : …...........................................
Adresse complète :............................................................................................................
….......................................................................................................................................
Téléphone de l'élève : …...................................................................................................
Téléphone des deux parents : …......................................................................................
Email :...............................................................................................................................
CURSUS SOUHAITE :
 Hip hop (précisez 1 ou 2 cours/ semaine) …....
 Hip hop²
 Atelier chorégraphique (seulement pour les danseurs du cursus hip hop²)
Nombre d'années de pratique du Hip hop : …...................................................................
Ou autre danse ( précisez laquelle) :....................................................................................................
IMPORTANT :
Cette fiche est à rendre avant le 31 Juillet 2016 car les classes seront mises en place en
fonction des pré-inscriptions.
Semaine d'inscription du 12 au 17 Septembre 2016.
Début des cours Lundi 19 Septembre 2016.
PIECE A FOURNIR :
(lors de l'inscription)
 Photocopie assurance responsabilité civile (mentionnant le nom de l'élève)
 Certificat médical de non contre indication de la pratique de la danse de moins de 2
mois
 Photo d'identité (avec nom de l'élève au dos)
 3 enveloppes timbrées avec nom et adresse
 le paiement ( soit un chèque du montant total, soit 3 chèques qui seront débités chaque début de
trimestre)
L'inscription ne sera prise en compte que si le dossier est complet.
CONTACT
[email protected]