Demande d`autorisation - Aéro-Club de La Tranche-sur-mer

Ce document est à envoyer, dûment rempli, à Mr Daniel BEZARD (Président aéro-club)
Fax : 02 51 30 07 87 , Il se chargera d’informer la Préfecture de Vendée
UTILISATION DE L’AERODROME PRIVÉ DE LA TRANCHE-SUR-MER
Nom et Prénom : ………………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………
Code postal : ……………Ville ………………....................................... Pays …………………….
Tél : ………………… Portable :……………………………….Fax : …………………………
Email :
…………………@…………………
Nota : Le demandeur s’assurera, préalablement à sa venue, que rien ne s’oppose à
l’utilisation des installations (notamment, piste inondable après fortes pluies).
N° licence : CPL-PPL-UL ………………………Nombre d’heures de vol ……………………
Types et immatriculations des aéronefs utilisés pour venir à La TRANCHE SUR MER
Type………………………Immatriculation……………. Provenance....................
Type………………………Immatriculation………………Provenance....................
Type………………………Immatriculation………………Provenance....................
Type………………………Immatriculation………………Provenance....................
Le demandeur soussigné certifie que les mentions ci-dessus sont exactes.
Il certifie également que lui-même et l’aéronef utilisé, sont couverts par une
assurance responsabilité civile, et une assurance au tiers, et à ce titre, il dégage le
propriétaire des installations de toute responsabilité en cas d’accident ou
d’incident.
Il déclare connaître parfaitement la fiche aéronautique de l’aérodrome privé de La
TRANCHE SUR MER. (site web)
Fait à ………… ..............le …………………..…..
Signature du demandeur
Je, soussigné, Daniel BEZARD, Président de l’aéro-club de La TRANCHE SUR MER
permets au demandeur susvisé d’accéder librement, sous son entière
responsabilité, aux installations aéronautiques de LA TRANCHE SUR MER pour la
période comprise entre :
Le 1er Janvier……….. et le 31 décembre ………….
Fait à La Tranche sur Mer le ………………
Signature du Président
NB : Il n’est pas envoyé au demandeur d’accusé de réception.