livret d`inscription au club de taekwondo tkd 78 saison 2010 – 2011

LIVRET D’INSCRIPTION
AU CLUB DE TAEKWONDO
TKD 78
SAISON 2010 – 2011
TKD La Verrière
Association Loi 1901 –SIRET : 490 685 906 00011 – Agrément DDJS n° APS 781144 – Tel : 06 60 46 30 05
Fiche détaillée de l’adhérent(e)
Nom :
Prénom :
Déjà pratiquant :
Numéro de licence
Début du TKD
Grade :
Keup
CN
Numéro du passeport sportif : _________________________________________(obligatoire)
Date de naissance : _______ / _______ / ______________
Masculin
Poids (obligatoire) :
KG
Féminin
Lieu de naissance : _____________________________________________
Adresse : ___________________________________________________________________________________________________
Code postal :
Ville :
Numéro domicile
Portable :
Portable mère :
portable père :
Pour la diffusion d’information via la newsletters
E-mail perso : _____________________________________@_____________________________________(indispensable)
E-mail autre : _____________________________________@_____________________________________
Règlement intérieur :
Je soussigné M. Mme __________________________________________ m’engage à respecter le règlement intérieur / à faire respecter
à mon enfant _______________________ le règlement intérieur de l’association.
Photos :
Je soussigné M. Mme ________________________________ autorise l’association à filmer et/ou à prendre des photos de mon enfant
_______________________ et/ou de moi-même.
Autorisation de rentrer seul :
Je soussigné M. Mme __________________________________________ autorise mon enfant _________________à rentrer seul après
le cours.
Signature :
Fait le : ______________________
TKD La Verrière
Association Loi 1901 –SIRET : 490 685 906 00011 – Agrément DDJS n° APS 781144 – Tel : 06 60 46 30 05
Rappel des horaires, tarifs et pièces justificatives
HORAIRES
Baby
Section Féminine
Enfant
Adultes débutants et gradés
Baby
(4 – 6 ans)
Mardi
Mardi
Mardi / Jeudi
Mardi
Gymnase
17h30 – 18h30
18h45 – 20h
18h30 – 19h30
19h30 – 21h30
TARIFS
Saison 2009 - 2010
Enfants
Adolescents
(7 – 11 ans)
(12 – 17 ans)
& étudiants
73 €
103 €
32 €
105 €
135 €
53 €
Cotisation
Licence
Total
85 €
20 €
Passeport sportif
(Valable 8 ans)
Total
85 €
125 €
155 €
Le club propose des Doboks (tenue de Taekwondo) au prix de 45 €.
Bois de l’Etang
Bois de l’Etang
Bois de l’Etang
Bois de l’Etang
Adultes
(18 ans & +)
Section Féminine
133 €
53 €
165 €
85 €
185 €
105 €
Réductions (non cumulables) :
20 € pour une 3ième année consécutive
Famille : 20 € pour 2 membres au moins de la même famille (hors cousinage)
Documents à fournir :
Adhésion :
Bulletin d'adhésion
Cotisation annuelle
Adhésion aux statuts et règlement intérieur
Certificat Médical :
Pour les débutants
Certificat médical d'aptitude obligatoire, mentionné pour la pratique et la compétition
Pour les anciens
Certificat sur le passeport sportif, possible à partir du 1er juin
Autorisation parentale pour les mineurs
Autres :
3 photos d’identités
1 enveloppe format A5 timbrée à vos noms et adresses
3 enveloppes longues timbrées à vos noms et adresses
Coordonnées :
06.60.46.30.05 Sabrina Jouanneault
[email protected]
www.tk78.fr
Pour les babys & enfants :
Apporter un petit cahier, un tube de
colle et un stylo.
Obligatoire
TKD La Verrière
Association Loi 1901 –SIRET : 490 685 906 00011 – Agrément DDJS n° APS 781144 – Tel : 06 60 46 30 05
Feuillet de règlement
PARTIE RESERVEE AU CLUB
Bons loisirs C.A.F : ______ €
Total à payer : ________ €
Montant
1er versement (au minimum 35 €)
1er
€
Versement licence
32 €
2ème
versement
3ème versement (au maximum fin
décembre)
Date
d’encaissement
Pas de report
N° du chèque
Banque
€
Pas de report
€
€
€
€
12
€
Achat de tenue : Taille (+ 10 cm) : _______ cm
Payé par :
Chèque n° :
Chèque n° :
Chèque n° :
Chèque n° :
Espèce
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
Banque : ______________________
Banque : ______________________
Banque : ______________________
Banque : ______________________
Espèces
Ordre du chèque : TKD La Verrière (chèque différent de la cotisation)
ATTESTATION DE PAIEMENT
Je soussignée Sylvie RODRIGUEZ, Présidente du club TKD La Verrière, atteste que
Madame – Mademoiselle - Monsieur -: ___________________________________ (*rayer les mentions inutiles)
A versé une cotisation annuelle de ________ € pour la saison 2010-2011.
Pour faire valoir ce que de droit.
Sylvie RODRIGUEZ
TKD La Verrière
Association Loi 1901 –SIRET : 490 685 906 00011 – Agrément DDJS n° APS 781144 – Tel : 06 60 46 30 05