Formulaire de procuration - Franklin Templeton Investments

Formulaire de procuration
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INFORMATIONS SUR L’INVESTISSEUR (Veuillez remplir à l’encre noire et en MAJUSCULES D’IMPRIMIERIE et renseigner toutes les sections marquées d’un astérisque(*)).
1. V
euillez retourner le formulaire rempli par fax ou par courrier à Franklin Templeton International Services S.à r.l., BP 169, L-2011 Luxembourg.
Tél. : +352.46.66.67.212, Fax : +352.46.66.76
2. Votre numéro personnel de référence client et votre référence de portefeuille figurent sur vos notes contractuelles ou vos relevés.
 M.  Mme  Mlle
Intitulé du compte*
Numéro personnel de référence client*
2
PROCURATION
La présente procuration s’applique aux fonds suivants (cochez une seule option) :
 Tous les investissements existants et futurs dans des fonds détenus dans tous les Portefeuilles sous le numéro personnel de référence client précité.
 Tous les investissements existants et futurs dans des fonds détenus dans les Portefeuilles identifiés ci-dessous seulement :
2a
Référence du portefeuille (1)
Référence du portefeuille (2)
Référence du portefeuille (3)
Veuillez renseigner soit la section (2b), soit la section (2c).
Je constitue/Nous constituons par les présentes la personne suivante comme mandataire pour agir en notre nom et pour notre compte dans le cadre de l’exploitation
et de la tenue de notre compte dans les limites définies par la section 2d :
 M.  Mme  Mlle
Prénom*Nom*
2b
Adresse*
Ville*
Code postal
Pays*
Je constitue/Nous constituons par les présentes le Conseiller financier suivant comme mandataire pour agir en notre nom et pour notre compte dans le cadre de
l’exploitation et de la tenue de notre compte dans les limites définies par la section 2d :
Nom du conseiller financier*
Numéro du conseiller financier*
Adresse*
2c
Ville*
Code postal
Pays*
Je confirme/Nous confirmons par les présentes que le mandataire pourra donner au Fonds l’instruction d’exécuter les types d’instructions suivantes en mon/notre nom :
2d  Tout achat, vente et/ou échange d’actions.
 Le réinvestissement ou le paiement des dividendes.
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SIGNATURES ET DÉCLARATIONS
1. J e m’engage/nous nous engageons à ratifier toutes les instructions données par le mandataire lorsque la demande nous en est faite, en assume/assumons toutes les responsabilités et décharge/
déchargeons toutes les personnes de toute responsabilité susceptible de résulter de toute mesure prise par le mandataire. Je tiens/nous tenons hors de cause toutes les personnes en cas de
plainte, perte et responsabilité résultant directement ou indirectement de la foi qu’elles auront accordée à la présente procuration.
2. J’accepte/nous acceptons que cette procuration ne donne pas au mandataire le droit de recevoir quelque produit ou paiement résultant de mon/notre compte ; tous les paiements résultant des
dividendes ou de la vente d’actions seront versés sur mon/notre compte bancaire enregistré figurant au dossier. De même, tout chèque émis au titre de ces paiements sera envoyé à mon/notre
adresse. Je joins/nous joignons une copie certifiée conforme du passeport/de la carte d’identité du mandataire pour les besoins de la lutte contre le blanchiment d’argent.
3. J’accepte/nous acceptons que cette procuration est irrévocable jusqu’à son annulation par moi/nous par écrit ou mon/notre décès, et qu’elle restera en vigueur jusqu’à ce que le Fonds et le
mandataire reçoivent notification de cette annulation ou de ce décès. Les tiers peuvent aussi continuer à agir sur la foi de cette procuration jusqu’à ce qu’ils reçoivent également notification
écrite de sa résiliation.
4. La présente procuration est régie par le droit luxembourgeois.
Tous les co-investisseurs doivent signer.
1er Investisseur/Tuteur
2e Investisseur/Tuteur
Mandataire
X
X
X
Nom (en majuscules d’imprimerie)
Nom (en majuscules d’imprimerie)
Nom (en majuscules d’imprimerie)
Signature/Date
Signature/Date
Signature/Date
Des questions ? Veuillez contacter votre conseiller financier ou votre bureau Franklin Templeton Investments local
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