CRECHES COLLECTIVE ET FAMILIALE DE FAGNIERES

STRUCTURE MULTI – ACCUEIL & CRECHE FAMILIALE DE FAGNIERES
« Les Petits Petons »
64 bis avenue de la Noue du Moulin
51510 Fagnières
Tél : 03.26.65.92.58
Fax : 03.26.65.17.10
PRE – INSCRIPTION
Pour toute pré-inscription prendre RDV avec la directrice (se munir de l’avis d’imposition)
ENFANT
NOM :
……………………………. Prénom :…………………..
Date de naissance (prévue) :
_____/ _____/ _____
Date d’entrée souhaitée :
_____/ _____/ _____
Mode de garde souhaité : collectif - familial (noter votre préférence
1 ou 2)
Besoins de garde :
Heure d’arrivée – Heure de départ
Horaires fixes
PARENTS
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Horaires variables
Nom, prénom
-
date de naissance :
du père :…………………………. …………
de la mère…………………………. …………
nom de jeune fille ……………………………..
….../……/………
…..../……/………
Domicile : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
Téléphone :……/……./……./……/……..
Situation Familiale :
- personne seule
- couple marié
Nombre d’enfants à charge : _____
- vie maritale (rayer la mention inutile)
Frère ou sœur dans la crèche : ____
Etes vous allocataire : CAF n°_____________MSA n ________________
SNCF______________ Autre __________________
Souhaits particuliers :
Autres modes de garde envisagés :
Avez-vous fait une autre demande d’inscription ? :  oui
 non (cocher la case)
SITUATION PROFESSIONNELLE :
•
Père
profession
•
Mère
profession
•
horaires de travail
•
horaires de travail
•
employeur
•
employeur
•
adresse
•
adresse
•
téléphone professionnel
•
téléphone professionnel
•
portable
•
portable
Motif de la demande : CDI, CDD, Intérim, stage, études, recherche d’emploi, urgence
(entourer le motif correspondant)
Toute pré inscription est à confirmer à la naissance de l’enfant.
L’admission est prononcée par la directrice après avis du pédiatre.
Je soussigné(e) :
certifie exacts et sincères les renseignements portés sur la présente fiche d’inscription.
Je m’engage à signaler tout changement à la directrice de la crèche.
Fait à Fagnières ,le
Signature
Tout changement est à signaler à la directrice
Béatrice Varnier 03.26.65.92.58