Questionnaire d`affiliation pour non

Questionnaire d'affiliation pour non-actifs
NE:
A Etat personnel
1. Nom et prénom:
Date de naissance:
jour mois année
2. No AVS:
Pays d'origine:
Etat civil:
(Les personnes divorcées sont priées d'indiquer la date du divorce)
3. Adresse privée:
Tel.
4. Adresse du représentant légal:
(joindre une procuration)
Tel.
5. A quelle adresse désirez-vous recevoir la correspondance, 3 ou 4?
6. Pour quelle raison n'exercez-vous pas d'activité lucrative?
(Les écoliers et les étudiants sont pries d'indiquer l'établissement d'enseignement)
7. Soumis à cotisations comme non-actif dès:
Durée probable:
B Indications des personnes qui exerçaient jusqu'ici une activité lucrative
1. Exerciez-vous jusqu'ici une activité lucrative indépendante? oui
2. Etiez-vous jusqu'ici salarié? oui
non
Si oui, jusqu'à quand?
Chez qui?
non
Jusqu'à quand?
montant des cotisations AVS/AI/APG payées Fr.
Salaire total réalisé cette année Fr.
C Conditions de revenus sous forme de rente et fortune
1. Etes-vous au bénéfice d'une rente AVS ou AI? oui
non
Si oui, par mois Fr.
dès:
2. Etes-vous au bénéfice d'indemnités
journalières AC ou AI
non
Si oui, par mois de Fr.
dès:
oui
3. Fortune selon dernière taxation fiscale passée en force (joindre la déclaration d'impôt)
Fr.
4. Avez-vous, depuis cette taxation, enregistré une augmentation de fortune? oui
oui
ou une diminution?
5. Possédez-vous des biens immobiliers? oui
non
Si oui, de Fr.
non
Si oui, de Fr.
Si oui, valeur officielle? Fr.
non
Fr.
Fortune totale (sera remplie par la Caisse)
*(joindre pièces justificatives s. v. p., les personnes
mariées indiquent également les revenus du partenaire)
6. Touchez-vous une rente d'une caisse de pension, d'une fondation,
d'une assurance individuelle ou de groupe?*
oui
non
par mois Fr.
dès:
7. Touchez-vous une rente de la CNA?*
oui
non
par mois Fr.
dès:
8. Touchez-vous une rente de l'assurance
militaire?*
oui
non
par mois Fr.
dès:
9. Touchez-vous une pension alimentaire?*
oui
non
par mois Fr.
dès:
10. Touchez-vous des indemnités journalières?*
oui
non
par mois Fr.
dès:
11. Touchez-vous d'autres prestations périodiques?*
oui
non
par mois Fr.
dès:
par mois Fr.
x 12
(à l'exclusion de ceux pour les enfants)
Institution ou tiers les allouant:
12. Revenu sous forme de rente, total
(sera rempli par la Caisse)
D Signature et remarques
Les réponses données dans ce questionnaire sont complètes et conformes aux conditions réelles. Pour les personnes mariées il
faut remplir un questionnaire complémentaire pour l'époux/épouse (B102f) que l'on joindra au questionnaire d'affiliation. Au surplus
la caisse de compensation est autorisée à prendre connaissance du contenu du dossier fiscal en vue de la fixation des cotisations.
Lieu et date:
Signature:
Remarques:
La présente formule est à remettre à l'Agence AVS. Une copie de la déclaration d'impôts voir chiffre C3 est à joindre au questionnaire.
B 101 f 03.2011 / KT
tout effacer
A remplir par l'Agence AVS
1. Avez-vous, dans la mesure du possible, controlé les indication du requérant?
oui ou non
2. Une copie de la déclaration d'impôt se rapportant à la dernière taxation a-t-elle été jointe?
oui ou non
Si non, pour quelle raison?
3. Une attestation concernant le revenu sous forme de rente a-t-elle été jointe?
oui ou non
Si non, pour quelle raison?
4. Le numéro de notre Caisse <<2>> est-il apposé le certificat AVS?
oui ou non
(Dans la négative, demander au préalable l'ouverture d'un compte individuel)
5. Lieu et date
6. Remarques
B 101 f 11.2010 / KT
Signature du préposé à l'Agence AVS