Demande de paiement des prestations AVS/AI sur un compte

Assurance-vieillesse, survivants et invalidité fédérale (AVS/AI)
Demande de paiement des prestations AVS/AI sur un compte bancaire personnel
Voir verso
Par la présente requête, la caisse de compensation est invitée à verser, jusqu'à nouvel avis, les prestations de
l'AVS/AI sur un compte personnel auprès de la banque, conformément aux indications ci-après.
N° NNSS
1 Ayant droit
Nom et prénom
Adresse
Numéro postal d'acheminement et domicile
2 Caisse de compensation
Nom et lieu
3 Banque
Nom de la banque
Adresse
Numéro postal d'acheminement et lieu
Compte de chèques postaux
de la banque No
No clearing bancaire
4 Compte personnel
Désignation exacte (p.ex. compte d'épargne, compte de dépôt, etc.)
5 Début du paiement sur un compte en banque personnel
N° IBAN du compte
(voir verso)
Mois et année
Le/la soussigné(e) prend note du fait qu'il(elle) doit annoncer immédiatement à la caisse de compensation les
séjours à l'étranger de plus de 3 mois.
Lieu et date
318.180 f
4.94
TOUT EFFACER
Signature
40'000