Prise en charge de la polya... - Société Française de Rhumatologie
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Prise en charge de la polya... - Société Française de Rhumatologie
Société Française de Rhumatologie Les Publications sélectionnées Revue du Rhumatisme 73 (2006) 1287 -1292 Rheumatologic manifestations of chronic hepatitis C infection Christian Lormeaua,*, Géraldine Falgaronea, Dominique Roulotb, Marie-Christophe Boissiera a Service de rhumatologie et Inserm, CHU Avicenne (APHP) et Université Paris 13, 125, rue de Stalingrad, 93009 Bobigny, France b Service d’hépatologie, CHU Avicenne (APHP) et Université Paris 13, 125, rue de Stalingrad, 93009 Bobigny, France Reçu le 10 janvier 2006 ; accepté le 3 mai 2006 Disponible sur internet le 18 septembre 2006 Résumé Les manifestations rhumatologiques de l’hépatite chronique C sont nombreuses : arthralgies, myalgies, arthrites, vascularités, syndromes secs… La présence d’arthralgies est la manifestation extrahépatique la plus fréquente de cette infection et révèle parfois une cryoglobulinémie mixte. Les arthralgies peuvent également être induites par le traitement de l’hépatite par interféron. Les arthrites vraies non liées à une cryoglobulinémie sont en revanche plus rares. Elles sont considérées par plusieurs auteurs comme une entité indépendante et peuvent mimer une polyarthrite rhumatoïde ce d’autant plus que le facteur rhumatoïde est présent dans 50 à 80 % des cas. Les anticorps antipeptides cycliques citrullinés sont le plus souvent négatifs et pourraient aider à distinguer les deux pathologies. Le traitement des arthrites liées au virus C reste empirique et mal codifié. Les corticoïdes à faibles doses, l’hydroxychloroquine et le méthotrexate ont été utilisés avec succès dans plusieurs observations mais il n’existe que peu de données sur leur tolérance hépatique. Les arthrites secondaires à une cryoglobulinémie répondent habituellement au traitement antiviral. Les syndromes secs sont fréquents chez les patients atteints d’hépatite C chronique et en raison des similitudes avec le syndrome de Gougerot-Sjögren primitif, un groupe de travail a récemment proposé d’inclure le virus de l’hépatite C dans les causes secondaires de ce syndrome. Les vascularités décrites en association avec l’hépatite C sont le plus souvent secondaires à une cryoglobulinémie, mais quelques observations de vascularités touchant les vaisseaux de moyen calibre, de type périartérite noueuse ont été rapportées. D’autres associations pathologiques ont également été décrites : fibromyalgies, lupus érythémateux systémiques, syndromes des antiphospholipides, ostéoscléroses. © 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Hépatite C ; Arthralgies ; Myalgies ; Arthrites ; Vascularités ; Syndrome sec Keywords: Hepatitis C virus; Arthralgia; Myalgia; Arthritis; Vasculitis; Sicca syndrome 1. Introduction Depuis sa découverte en 1989, le virus de l’hépatite C (VHC) a pris une place très importante, non seulement en hépatologie, mais aussi dans d’autres spécialités médicales en raison des nombreuses atteintes extrahépatiques qui lui sont attribuées. L’hépatite C est un problème majeur de santé publique puisqu’on estime que 500 000 personnes sont infectées en France et 170 millions dans le monde [1]. La maladie évolue vers la chronicité dans 70 à 80 % des cas et peut entraîner, habituellement après une durée d’infection supérieure à 20 ans des complications sévères comme une cirrhose ou un carcinome hépatocellulaire. La cirrhose virale C représente actuellement la première cause de transplantation hépatique en Europe. Les manifestations rhumatologiques décrites au cours de cette infection sont nombreuses (arthralgies, myalgies, arthrites, vascularités, syndrome sec…). Certaines d’entre elles sont secondaires à une cryoglobulinémie mixte (CM) dont le lien avec le VHC est actuellement bien établi. L’association entre l’hépatite C et des maladies auto-immunes telles que le syndrome de Gougerot-Sjögren, le lupus érythémateux systémique, ou le syndrome des antiphospholipides est de description plus récente [2]. 2. Arthralgies, arthrites et myalgies liées au VHC La présence d’arthralgies est la manifestation extrahépatique la plus fréquente de l’infection par le VHC. Dans un travail prospectif portant sur 1614 patients infectés par le VHC, Cacoub et al. [3] ont observé des arthralgies chez 23 % des patients. La prévalence des arthralgies est identique dans le sous-groupe de 649 patients n’ayant pas de cryoglobulinémie. Les arthrites vraies non liées à une CM sont plus rares et ne sont reconnues comme une entité indépendante que depuis 1996 [4]. Leur prévalence varie de 4 à 11 % selon les séries [5,6]. 2.1. Caractéristiques des arthrites liées au VHC Une méta-analyse de quatre études portant sur des arthrites associées au VHC a été récemment réalisée par Rosner et al. [6]. Les effectifs de ces études sont faibles (72 patients au total) et certaines d’entre elles n’ont été publiées que sous forme de résumé. La présentation clinique la plus habituelle est une polyarthrite symétrique non déformante, touchant essentiellement les petites articulations et pouvant mimer une polyarthrite rhumatoïde (PR). Les métacarpophalangiennes, les interphalangiennes proximales, les poignets et les chevilles sont les articulations les plus fréquemment atteintes. Le facteur rhumatoïde est présent chez 50 à 80 % des patients et plus de la moitié d’entre eux répond aux critères de classification de la PR de l’American College of Rheumatology. Dans 10 à 30 % des cas, il s’agit d’une forme mono- ou oligoarticulaire intéressant surtout les grosses articulations. Lorsque le liquide articulaire a pu être ponctionné, l’analyse cytologique a confirmé son caractère inflammatoire. Les radiographies ne mettent pas en évidence d’érosion articulaire [6]. 2.2. Diagnostic différentiel des arthrites liées au VHC Une association privilégiée entre hépatite C et PR a été suggérée par des études italiennes et espagnoles, où la prévalence de l’infection virale C chez les patients atteints de PR paraît élevée [7,8]. Cette relation n’a pas été confirmée par d’autres auteurs [9]. Cliniquement, les arthrites liées au VHC se différencient de la PR par leur évolution habituellement moins sévère, l’absence de déformation et de nodules rhumatoïdes [6]. Sur le plan biologique, la vitesse de sédimentation est peu élevée et les anticorps antipeptides cycliques citrullinés (anti-CCP) sont le plus souvent négatifs [6]. Ainsi, dans un travail récent mené chez 50 sujets infectés par le VHC et n’ayant pas de manifestations articulaires, Lienesch et al. [10] constatent que le facteur rhumatoïde est positif chez 54 % alors que les anticorps anti-CCP ne sont présents que chez l’un d’entre eux. Deux autres travaux confirment que la recherche d’anticorps anti-CCP est exceptionnellement positive chez les patients infectés par le VHC, souffrant ou non d’arthralgies [11, 12]. 2.3. Traitement des arthrites liées au VHC La prise en charge thérapeutique des arthrites liées au VHC est mal codifiée et souvent empirique. L’association hydroxychloroquine corticoïdes à faibles doses, plus ou moins antiinflammatoires non stéroïdiens, a été utilisée dans plusieurs études ouvertes [7]. Les conséquences sur la réplication virale d’une corticothérapie prolongée à faibles doses ne sont pas connues mais ce traitement serait bien toléré en pratique. L’hydroxychloroquine n’aggraverait pas l’hépatopathie mais son efficacité est controversée, notamment dans les formes mimant une PR [13]. Les traitements immunosuppresseurs peuvent augmenter le niveau de réplication du virus de l’hépatite C (et B). Dans le cas de l’hépatite B, la prescription d’un traitement dit préemptif visant à éviter les réactivations est parfois recommandée lorsqu’une immunosuppression est envisagée. Il n’y a aucune validation de ce type de stratégie préventive pour le virus de l’hépatite C. Le méthotrexate (MTX) a été récemment évalué dans cette indication. Nissen et al. [14] ont traité par MTX sept patients souffrant d’arthrites liées au VHC à des doses moyennes de 12,5 mg/semaine pendant une durée de 15,2 mois. Ils ont observé un bon résultat clinique et une parfaite tolérance hépatique et infectieuse chez six d’entre eux. L’interféron alpha (INFα) a également été proposé bien que ce traitement puisse induire ou aggraver des maladies autoimmunes et en particulier des arthralgies. Zuckerman et al. [5] ont traité par INFα 28 patients ayant des arthrites liées à l’hépatite C qui résistaient à différents schémas thérapeutiques (AINS, MTX, hydroxychloroquine…) et dont 12 avaient une CM. Une diminution ou une régression des arthrites était observée chez 19 patients (76 %) qu’ils aient ou non une CM. Ces résultats ne sont pas concordants avec ceux de Nissen et al. [14] : sur les 13 patients traités par INFα : 33 % n’ont eu aucun effet clinique, 50 % se sont aggravés et 17 % seulement se sont améliorés. Les anti-TNF alpha, dont la tolérance en cas d’hépatite C semble bonne, pourraient être une alternative thérapeutique [15]. Cependant, l’évolution habituellement bénigne des arthrites liées au VHC ne justifie pas le recours à ces traitements [14]. 2.4. Myalgies et VHC Des myalgies sont également observées chez les patients infectés par le VHC ; elles sont ainsi rapportées chez 15 % des 1614 patients de l’étude de Cacoub et al. [3]. La présence d’ARN du VHC dans les muscles des patients reste débattue, certains auteurs considérant que l’ARN viral se situe à la périphérie des fibres musculaires. Une équipe japonaise a récemment identifié l’ARN du VHC au sein des fibres musculaires de deux patients symptomatiques ce qui, pour les auteurs, serait en faveur d’un rôle direct du virus dans la pathogénie des myalgies [16]. Des cas de polymyosites, parfois induits par le traitement antiviral, ou de dermatomyosites ont aussi été décrits. Cependant, le caractère anecdotique de ces observations limite leur valeur épidémiologique. L’association hépatite C et fibromyalgie (FM) est controversée et le lien épidémiologique entre les deux pathologies n’est pas démontré. La fréquence de la FM chez les sujets infectés par le VHC varie de 5 à 19 % selon les séries [17,18]. Une étude espagnole récente n’a pas confirmé la prévalence élevée du VHC dans un groupe de 115 patients fibromyalgiques, ce qui est en discordance avec un travail plus ancien [19,20]. Pour certains auteurs, l’utilisation même du terme de fibromyalgie serait critiquable lorsqu’un syndrome douloureux diffus survient en association à une maladie bien définie comme l’infection par le VHC [21]. 3. Cryoglobulinémies mixtes et infection par le VHC Les cryoglobulinémies sont définies par la présence persistante dans le sérum d’immunoglobulines (Ig) qui précipitent en dessous de 37 °C et se solubilisent à nouveau lors du réchauffement. La classification de Brouet permet d’en distinguer trois types. Le type I est composé d’une Ig monoclonale unique. Les types II et III représentent les CM car elles sont composées d’Ig polyclonales, associées (type II) ou non (type III) à un ou plusieurs constituants monoclonaux. 3.1. Rôle du VHC dans la pathogénie des CM Le lien entre l’infection par le VHC et les vascularites cryoglobulinémiques est désormais bien établi grâce à des études méthodologiquement rigoureuses [22]. Les techniques de biologie moléculaire ont de plus permis de détecter des séquences d’ARN du VHC au sein du cryoprécipité et dans certaines lésions tissulaires de patients présentant une CM, en particulier la peau [23]. La pathogénie des CM liée au VHC a fait l’objet de nombreux travaux expérimentaux suggérant un rôle actif du virus sur la lignée lymphocytaire B. Le VHC est en effet présent dans les hépatocytes et les lymphocytes B. Une prolifération clonale de cellules B dans le sang et le foie a été décrite chez des patients atteints d’hépatite C et plus fréquemment chez ceux ayant une CM [24]. La découverte par Pileri et al. [25] d’un des récepteurs cellulaires du VHC, le CD 81, présent sur de très nombreux types cellulaires incluant les lymphocytes B, pourrait expliquer ce tropisme lymphocytaire. Certaines manifestations extrahépatiques de l’infection par le VHC seraient liées à l’activation des lymphocytes B par le biais de la production d’autoanticorps et de CM [22]. Le terrain génétique pourrait être impliqué dans la survenue d’une CM lors d’une infection par le VHC, mais le rôle du système HLA est controversé. Selon une étude française colligeant plusieurs centaines d’observations, le phénotype HLADR 11 est plus fréquemment trouvé chez les patients atteints de CM de type II liée au VHC, mais ces résultats n’ont pas été confirmés par d’autres auteurs [26,27]. De même, il n’a pas été mis en évidence de corrélation entre la présence d’une CM et les différents génotypes du VHC. 3.2. Prévalence des CM chez les patients infectés par le VHC La prévalence des CM chez les patients infectés par le VHC varie de moins de 1 à 56 % suivant les séries [28,29]. Les variations géographiques de la fréquence du VHC pourraient, pour certains auteurs, expliquer ces différences de résultats [22]. Cependant, cette hypothèse n’est pas confirmée par un travail italien récent [28]. 3.3. Caractéristiques cliniques des CM Les manifestations cliniques des CM sont rares, observées dans environ 5 % des cas. Lorsqu’elles sont symptomatiques, les CM entraînent une vascularite systémique touchant les vaisseaux de petit calibre. Deux études ont analysé les caractéristiques cliniques des vascularites cryoglobulinémiques sur de grandes séries de patients [29,30]. Sène et al. [29], dans une étude sur 155 patients infectés par le VHC, montrent que ces vascularites sont surtout observées après une longue durée d’évolution de l’infection virale. La classique triade clinique « purpura–arthralgies–asthénie » est retrouvée chez quatre patients sur cinq lors du diagnostic, pour Ferri et al. [30]. Dans cette étude, l’atteinte cutanée est généralement inaugurale et presque constante, se résumant le plus souvent à des poussées de purpura vasculaire, les ulcères étant plus inhabituels. Les arthralgies sont fréquentes (72 % au début de l’étude) mais les arthrites vraies sont rares (8 %). Il s’agit d’oligoarthrites non érosives qui touchent principalement les grosses articulations et sans caractéristiques cliniques particulières. Un syndrome sec est observé dans 30 % des cas, une atteinte rénale dans 20 %. Les neuropathies périphériques sont courantes et se traduisent par une atteinte sensitive modérée siégeant en distalité aux membres inférieurs. L’atteinte motrice et les mononévrites multiples sont beaucoup plus rares [30]. Des neuropathies périphériques sont également décrites chez des patients infectés par le VHC en l’absence de CM [31]. D’autres complications viscérales sont rarement rapportées : atteinte neurologique centrale, myocardiopathie, ischémie mésentérique. L’évolution des CM symptomatiques est mal connue. Dans l’étude de Ferri et al. [30], où le suivi moyen est de sept ans, la maladie est peu sévère chez 50 % des patients. Dans environ un tiers des cas, l’évolution est défavorable en rapport avec l’atteinte rénale et/ou hépatique. Enfin, chez 15 % des patients une complication néoplasique est observée, en particulier un lymphome B. 3.4. Traitement des vascularites cryoglobulinémiques associées au VHC L’amélioration clinique des vascularites cryoglobulinémiques associées au VHC est corrélée à la réponse virologique, ce qui justifierait l’utilisation des traitements antiviraux [32]. L’INFα en monothérapie a été évalué dans deux études contrôlées contre placebo ; la réponse clinique est estimée entre 60 et 80 % mais les taux de rechute sont élevés [33,34]. La combinaison des traitements par INFα et ribavirine semble donner de meilleurs résultats à court et long terme [35,36]. Le traitement actuel de l’hépatite chronique C repose sur l’association INFα pégylé (Peg INFα) et ribavirine, l’addition d’un polyéthylène glycol à l’INFα permettant d’allonger la demi-vie de l’INFα. Deux études ouvertes ont récemment évalué cette association thérapeutique. Mazzaro et al. [37] ont traité 18 patients pendant un an avec les résultats suivants : réponse virologique chez 83 %, amélioration clinique chez 16 patients mais un taux de rechute de 44 %. Cacoub et al. [32] ont obtenu des résultats similaires chez neuf patients traités pendant six mois, avec cependant, des taux de rechute inférieurs. Les posologies plus faibles de Peg INFα dans l’étude de Mazzaro et al., pourraient expliquer cette différence [38]. Dans les formes graves de vascularites cryoglobulinémiques, les traitements de références restent la plasmaphérèse, les corticoïdes à fortes doses et/ou les immunosuppresseurs [39]. Trois études ouvertes récentes suggèrent que l’anticorps anti-CD 20, le rituximab, est efficace et bien toléré dans cette indication [40–42]. L’infliximab a également été évalué chez trois patients avec de mauvais résultats chez deux d’entre eux [43,44]. 4. Périartérite noueuse et hépatite C De rares observations de vascularites touchant les vaisseaux de moyen calibre, de type périartérite noueuse (PAN), sont rapportées chez des patients infectés par le VHC. La prévalence des marqueurs du virus de l’hépatite C au cours de la PAN varie de 5 à 12 % selon les études [31]. Cette vascularite est parfois associée à une CM mais peut également apparaître après un traitement par INFα [45]. La distinction entre une vascularite de type PAN ou de type cryoglobulinémique chez un patient infecté par le VHC est difficile car les manifestations cliniques sont souvent proches : neuropathie périphérique, purpura vasculaire, arthralgies, myalgies, néphropathie… Les anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles sont rarement positifs dans les deux types de vascularites et ne sont pas une aide au diagnostic [31]. Les mécanismes conduisant les patients infectés par le VHC à développer une vascularite de type PAN ou de type cryoglobulinémique restent peu clairs. 5. Syndrome de Gougerot-Sjögren et VHC Haddad et al. [46] ont, les premiers, rapporté l’existence d’un infiltrat lymphoïde des glandes salivaires chez des malades porteurs d’une hépatite chronique C. Les données expérimentales et épidémiologiques ont depuis confirmé le tropisme salivaire du VHC [47]. Ainsi, le VHC a la capacité d’infecter et de se multiplier dans les cellules épithéliales des glandes salivaires des patients présentant un syndrome sec et une infection virale C [48]. Koïke et al. [49] ont observé une exocrinopathie mimant un syndrome de GougerotSjögren (SGS) chez des souris transgéniques portant des gènes d’enveloppe du VHC. Plus de 250 cas ont été rapportés dans la littérature faisant du SGS la maladie systémique la plus étroitement liée au VHC [50]. Enfin, des anticorps anti-VHC sont retrouvés chez 10 à 20 % des patients atteints de syndrome sec, ce qui est nettement supérieur à la prévalence du VHC en France (1,1 %) [31]. Les études cliniques font des descriptions comparables sur le plan clinique et histologique des patients ayant un SGS primitif et un SGS secondaire [51]. Une étude multicentrique récente réalisée par le « SGS–HCV Study Group » a comparé 137 patients infectés par le VHC et porteurs d’un SGS à 400 patients atteints d’un SGS primitif [47]. Ce travail permet de préciser les caractéristiques du SGS associé au VHC ; les manifestations glandulaires sont aussi fréquentes dans les deux groupes mais les signes cliniques de vascularites et la présence de neuropathies périphériques sont plus souvent observés chez les patients porteurs du VHC. Le profil immunologique du SGS associé au VHC est caractérisé par la fréquence des cryoglobulinémies (50 %), de l’hypocomplémentémie et par la rareté des anticorps anti-SSA ou SSB [47]. Les membres du« SGS–HCV Study Group » considèrent que l’infection virale C doit être un critère d’exclusion du SGS primitif, mais proposent d’inclure le VHC dans les causes de SGS secondaires [47, 50]. Une étude a évalué la prise en charge thérapeutique du SGS associé au VHC. Dans une petite série de 12 patients, Doffoël-Hantz et al. [50] ont apprécié l’effet de l’INFα d’une part, et de l’association INFα–ribavirine d’autre part, chez ces patients. Le syndrome sec n’a été amélioré que chez la moitié d’entre eux et uniquement avec la bithérapie. Plusieurs patients ont présenté une complication immunologique sévère sous traitement. 6. Sarcoïdose et hépatite C Plusieurs publications décrivent la survenue ou la rechute d’une sarcoïdose chez des patients traités par INFα pour hépatite C ou hémopathie [52,53]. Ramos-Casals et al. [53] ont récemment analysé les observations de 68 cas de sarcoïdose associés à l’hépatite C ; 56 provenant de la littérature et 12 suivis dans leur centre. Ce travail confirme que la majorité des cas (75 %) apparaît après un traitement antiviral par INFα, parfois associé à la ribavirine. Le délai entre la mise en route du traitement et l’apparition de la sarcoïdose varie de deux semaines à plusieurs mois. Les signes cliniques inauguraux concernent le plus souvent la sphère pulmonaire (dyspnée, pneumopathie interstitielle, adénopathies médiastinales…) mais également la peau. L’enzyme de conversion de l’angiotensine est très souvent augmentée [53]. La majorité des patients s’améliore après l’arrêt de l’INFα mais certains doivent recevoir une corticothérapie générale [52,53]. Un rôle propre du VHC ne peut être écarté puisque des cas de sarcoïdose sont décrits chez des patients infectés par le VHC et ne recevant pas de traitement antiviral. 7. Lupus érythémateux systémique et hépatite C Deux études récentes ont mis en évidence une prévalence élevée (12 et 13 %) des anticorps anti-VHC dans des groupes de patients suivis pour lupus érythémateux systémique (LES) [54,55]. Les lésions cutanées de LES et les anticorps anti-DNA natifs seraient plus rares lorsque le LES est associé au VHC [54]. Il existe également une plus grande fréquence de l’atteinte hépatique, de l’hypocomplémentémie C4 et de cryoglobulinémies chez ces patients. Des auteurs espagnols ont réalisé une méta-analyse qui confirme la fréquence des anticorps antinucléaires lors de l’infection par le VHC [56]. Ces anticorps sont retrouvés chez 589 (18,6 %) des 3169 patients atteints d’hépatite C provenant de 16 études. L’infection chronique par le VHC pourrait donc mimer un LES mais son rôle dans la pathogénie de la maladie n’est pas connu. 8. Syndrome des antiphospholipides L’association entre VHC et syndrome des antiphospholipides (APL) est controversée [56]. La prévalence des anticorps anticardiolipines chez les patients infectés par le VHC (20 à 27 %) est élevée, mais ne s’accompagne pas d’augmentation de la fréquence des accidents thrombotiques artériels ou veineux, ni de la présence d’anticorps anti-β2-glycoprotéine-1 [31]. Récemment, Ramos-Casals et al. [57] ont analysé les caractéristiques cliniques de 45 patients présentant des anticorps antiphospholipides et une infection par le VHC. Les manifestations cliniques habituelles du syndrome des APL, telles que des thromboses veineuses périphériques ou cérébrales, apparaissaient peu fréquentes alors que des infarctus du myocarde ou des thromboses intraabdominales étaient observés. Pour ces auteurs, l’infection virale C pourrait (comme l’infection par le VIH) être associée à un syndrome des APL cliniquement atypique. 9. Ostéosclérose liée à l’hépatite C L’association hépatite C et ostéosclérose est rare, 12 cas ayant été rapportés dans la littérature [58]. L’ostéosclérose se traduit par des douleurs osseuses diffuses non spécifiques. Les radiographies standard révèlent une condensation osseuse et un épaississement des corticales des os longs. L’anomalie biologique la plus fréquente est l’augmentation des marqueurs de la formation osseuse. Sur le plan thérapeutique, plusieurs équipes ont proposé l’utilisation des traitements antirésorptifs avec une réponse très variable. La pathogénie de l’ostéosclérose liée à l’hépatite C reste inconnue, mais récemment un déséquilibre du système ostéoprotégérine–RANKL en faveur de l’ostéoprotégérine a été mis en évidence [59]. 10. Conclusion La liste des manifestations extrahépatiques et en particulier rhumatologiques du VHC s’est progressivement allongée. Parmi ces pathologies, seules les associations cryoglobulinémie, syndrome de Gougerot-Sjögren et VHC sont bien établies. Le rôle éventuel du VHC dans certaines observations de fibromyalgies, de lupus érythémateux systémiques ou de syndromes des antiphospholipides, reste controversé et nécessite des travaux prospectifs avec populations témoins. De nombreux autoanticorps sont retrouvés chez ces patients, notamment des facteurs rhumatoïdes ou des anticorps antinucléaires, en revanche les anticorps anti-CCP sont inhabituels. Ils pourraient aider à distinguer une PR débutante des manifestations articulaires secondaires au VHC. Des arthralgies survenant chez un patient traité pour une hépatite C peuvent aussi être induites par le traitement antiviral, essentiellement l’INFα. La prise en charge thérapeutique des maladies auto-immunes liées au VHC est mal codifiée et difficile, notamment en raison du risque d’augmentation de la réplication virale C lors des traitements immunosuppresseurs et doit se faire en étroite collaboration avec l’hépatologue. Références [1] WHO. Global surveillance and control of hepatitis C. J Viral Hepat 1999; 6:35–47. [2] Ramos-Casals M, Jara LJ, Medina F, Rosas J, Calvo-Aven J, Mana J, et al., HISPAMEC Study Group. Systemic autoimmune diseases coexisting with chronic hepatitis C virus infection (the HISPAMEC Registry): patterns of clinical and immunological expression in 180 cases. J Intern Med 2005;257:549–57. [3] Cacoub P, Poynard T, Ghillani P, Charlotte F, Olivi M, Piette, et al. Extrahepatic manifestations of chronic hepatitis C. MULTIVIRC Group. Arthritis Rheum 1999;42:2204–12. 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