Inscription Raid - Courir le monde 74 Bulletin d`inscription RAID « A

Inscription Raid - Courir le monde 74
Bulletin d’inscription RAID « A LA RECHERCHE DE LA TOISON D’OR »
du jeudi 7 septembre 2017 au samedi 16 septembre 2017
Nom : __________________________________________________________________________________________
Prénom : _______________________________________________________________________________________
Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Adresse postale : _______________________________________________________________________________
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Numéro de téléphone fixe : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _
Numéro de portable : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _
Email : _________________________________________@________________________________________
Numéro de passeport : _____________________________________ Date de validité : _ _ / _ _ /_ _ _ _
(joindre une photocopie couleur de votre passeport)
Assurance rapatriement :
Nom de l’assureur : _________________________________ Numéro de contrat : _______________
A l’issue de l’étape 3 retour au camp en Rafting durée 1 h 15 :
Inscription : [ oui ] [ non ]
Catégorie : [ coureur ] [ marcheur ]
Taille Tee-shirt : [S] [M] [L] [XL]
Personne à prévenir en cas d’urgence :
Nom : __________________________________________________________________________________________
Prénom : _______________________________________________________________________________________
Numéro de portable : __ / __ / __ / __ / __ Numéro de téléphone fixe : __ / __ / __ / __ /__
Joindre à ce bulletin d’inscription :
. Un certificat médical de moins d’un an indiquant « la pratique du raid en étape en compétition »
. Une photo
. Un chèque d’acompte de 400 € à l’ordre de « Courir le monde » Touffik FATMI, 41 bis chemin des
Fins Nord 74000 Annecy
Le solde de 900 € devra être versé au plus tard le 25 juin 2017
Joindre la charte de « courir le monde » signée
Date : __ / __ / ____
Signature :