Informationen zum Datenträgeraustausch nach § 302 SGB V

Informationen zum Datenträgeraustausch nach § 302 SGB V
Für welche Gesundheitspartner und
Leistungsarten gilt das neue Verfahren
und ab wann ist umzustellen?
Begonnen wurde die Umstellung auf das neue
Abrechnungsverfahren nach § 302 SGB V bei der
AOK Bayern mit allen Heilmittelerbringern. Es
wird nun auf Hilfsmittellieferanten und auf
Sonstige Leistungserbringer ausgedehnt, die mit
dem Dienstleistungszentrum Hilfsmittel der AOK
Bayern abrechnen.
Ab Beginn der Umsetzung der Richtlinien nach §
302 SGB V mit der sogenannten „Testphase“
werden sowohl Datenträger- als auch
Papierrechnungen bearbeitet.
Sobald die Testphase beendet ist, werden vom
DLZ Hilfsmittel der AOK Bayern für Versicherte
der AOK Bayern nur noch Rechnungen bearbeitet
und bezahlt, die per DTA abgerechnet und erstellt
wurden.
Kann der Leistungserbringer auch nach
Abschluss der Testphase keine Abrechnungen
über DTA erstellen, ist für die Erfassung der
Rechnung seitens der AOK ein
Verwaltungskostenabschlag von 5% des
Rechnungsbetrages vorgesehen.
Deshalb nutzen Sie bitte die Übergangszeit für die
Umstellung auf das neue Verfahren.
Welche Möglichkeiten der Abrechnung
gibt es ?
Die Entscheidung, wie Sie künftig abrechnen,
treffen Sie.
Abrechnung per Abrechnungsgesellschaft
Entscheiden Sie sich für die Abrechnung über
eine Abrechnungsgesellschaft oder rechnen Sie
derzeit schon über eine AbrechnungsgeseIlschaft
ab, veranlasst diese alles Erforderliche zur
Umsetzung.
Sie sollten sich lediglich darüber
vergewissern:
•
ob Ihre Abrechnungsgesellschaft Ihr „richtiges
Institutionskennzeichen“ (abgestimmt mit Ihrer
Zulassung) verwendet,
•
ob Ihre Abrechnungsgesellschaft die
Abrechnung unter der für „Sie“
ausgesprochenen Leistungserbringerart
vornimmt
•
ob sich Ihre im Zulassungsbescheid der AOK
Bayern (bei bayerischen
Gesundheitspartnern) mitgeteilten
abrechnungsfähigen Leistungen mit Ihren
tatsächlich abzugebenden / abzurechnenden
Positionsnummern decken.
Beachten Sie: Sofern Sie weitere Leistungen, als
die im Zulassungsbescheid anerkannten,
erbringen möchten, wenden Sie sich wegen einer
Zulassungserweiterung an den Gesundheitspartnerservice Ihrer örtlichen AOK-Direktion.
Abrechnung per DTA
Entscheiden Sie sich für die Abrechnung per
Datenträger, Datenfernübertragung dgl., wenden
Sie sich an eine EDV-Firma Ihres Vertrauens
(eine Liste mit momentan zertifizierten
Softwareherstellern finden Sie auf der
Internetseite www.datenaustausch.de oder
sprechen Sie einfach den Hersteller Ihrer eigenen
Software an). Sie ist Ihnen sicherlich bei der
Beratung der erforderlichen Hard- und Software
behilflich.
Für die Beantragung des Testverfahrens, das vor
dem Echtbetrieb pro Kassenart erforderlich ist,
wenden Sie sich an die Datenannahme- und
Verteilstelle. Für die AOK Bayern ist die
Datenannahme- und Verteilstelle in Regensburg.
Zur Schlüsselzertifizierung wenden Sie sich an
das
ITSG- Trust-Center
Postfach 1230
59702 Meppen.
Abrechnung per Papierrechnung
Kann der Leistungserbringer auch nach
Abschluss der Testphase keine Abrechnungen
über DTA erstellen, ist für die Erfassung der
Rechnung seitens der AOK ein
Verwaltungskostenabschlag von 5% des
Rechnungsbetrages vorgesehen.
Wohin sind
• die Daten,
• die Verordnungen zu senden?
Daten
Die Rechnungsdaten aller AOK-Versicherten
können unter Beachtung der RechnungsstellungsKonditionen (pro Gesundheitspartner einmal
monatlich) an die für den Gesundheitspartner
jeweils zuständige DAV der AOK gesendet
werden.
Für Bayern ist dies die
kubus IT DAV
Postfach 367
98503 Suhl
Bitte reichen Sie die Papierrechnung an das
DLZ Hilfsmittel zeitgleich mit den Daten,
welche Sie an die DAV senden, ein. Die
Papierrechnung kennzeichnen Sie mit „DTATest".
Wo kann ich alles Wichtige nachlesen
und woher erhalte ich die Unterlagen ?
Ansprechpartner:
Herr Gentsch
Tel. 03681 / 450 25 769
Verordnungen
Die vollständig ausgefüllten Verordnungen (bitte
Rahmenverträge bzw. Preisvereinbarungen und
Richtlinien zum Datenträgeraustausch beachten)
sind zeitgleich mit dem Versand der
Rechnungsdaten - nur für Versicherte der AOK
Bayern - ausschließlich an das DLZ Hilfsmittel der
AOK Bayern zu senden.
AOK Bayern - Die Gesundheitskasse
Dienstleistungszentrum Hilfsmittel
Schönlinder Weg 30
95632 Wunsiedel
Tel. 09232 600-0
Fax 09232 600111
Ansprechpartner:
Winkler Dominik
Solange sich Ihre Abrechnung im
Testverfahren befindet, wird aufgrund dieser
DTA-Testabrechnung keine Zahlung
ausgelöst. Eine Zahlung wird durch das DLZ
bis zum Abschluss des Testverfahrens
aufgrund der weiterhin an das DLZ zu
stellenden Papierrechnung vorgenommen.
Diese darf erst nach einer entsprechenden
Nachricht durch das DLZ weggelassen
werden!
-142
Maßgeblich zur Berechnung des Zahlungszieles
ist der Tag, an dem - bei Abrechnung über
DTA -:
•
•
•
die Daten,
die Verordnungen und
in der Testphase zusätzlich die Papierrechnung
dem DLZ vollständig vorliegen.
Als Institutionskennzeichen der AOK Bayern
ist ausschließlich 108310400 anzugeben.
Die Verordnungen außerbayerischer AOK-Versicherter sind an die jeweilig benannte AOKAnnahmestelle des zuständigen Bundeslandes zu
senden.
Bitte beachten Sie:
Neue Abrechnungsweise
Die gesetzlichen Grundlagen und Informationen
über die neue Abrechnungsweise entnehmen Sie
den Richtlinien zum Datenträgeraustausch.
Darin sind die wichtigsten allgemein gültigen
Fragen zur künftigen Abrechnungsweise per DTA
enthalten.
Diese und weitere Informationen erhalten Sie
auch über das Internet:
http://www.datenaustausch.de
Abrechnungsinformationen
Maßgebend für die Abrechnung sind - wie bisher geltende Gesetze und Richtlinien.
Ergänzt durch:
• Rahmenverträge für jede Vertragsart
• Preisvereinbarungen (welche die zu
verwendenden bundeseinheitlichen
Hilfsmittelpositions-Nummern beinhalten),
• festgelegte Abrechnungsmodalitäten, die mit
den Verbänden der Leistungserbringer
besprochen wurden.
Unsere aktuellen Verträge und Vereinbarungen
finden Sie auf der Internetseite:
www.aok-gesundheitspartner.de
Weitere wichtige Informationen
Institutionskennzeichen
•
•
•
Jeder Gesundheitspartner (auch solche
Gesundheitspartner, die ihre Abrechnung von
einer Abrechnungsgesellschaft vornehmen
lassen), benötigt ein gültiges IK, abgestimmt
auf seine ausgesprochene Zulassung.
Beispiel:
IK eines Orthopädie-Technikers
beginnend mit 33
Hat ein Gesundheitspartner verschiedene
Zulassungen, z.B. als Orth. Schuhtechniker und als Orth. Techniker oder auch
zwei oder mehr gleichartige Betriebe, ist
für jeden Betrieb ein dementsprechendes
Institutionskennzeichen erforderlich.
Für Anträge u. Änderungen von Institutionskennzeichen wenden Sie sich an die:
Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen
Alte Heerstraße 11
53757 St. Augustin
Tel.:
0 22 41/23 11 274
Fax:
0 22 41/23 11 334
Leistungserbringergruppenschlüssel
Jeder Gesundheitspartner muss den Leistungserbringergruppenschlüssel - bestehend aus
zweistelligem Abrechnungscode (AC)
und
fünfstelligem Tarifkennzeichen (TK)
zwingend verwenden.
Der Abrechnungscode ist auf die Zulassung des
Leistungserbringers bezogen; er ist als
Bestandteil den Richtlinien zum
Datenträgeraustausch zu entnehmen.
AC 15 =Orthopädietechniker (Bsp.)
AC 16 =Orthopädie-Schuhtechniker (Bsp.)
TK
= Die ersten beiden Stellen des
Tarifkennzeichens ordnen den
Vertrag einem Bundesland zu, sind
also fest vergeben. Für Bayern ist
das die „02“, für bundesweite
Festbeträge die „00“. Die restlichen
drei Stellen des Tarifkennzeichens
ordnen dem Gesundheitspartner
eine abrechnungs-fähige
Gebührenvereinbarung der
jeweiligen Krankenkasse zu. Das
Tarifkennzeichen wird künftig als
Bestandteil des jeweiligen Rahmenvertrages / Preisvereinbarung
aufgenommen.
Die jeweils für Ihre Abrechnung vorgesehenen
Tarifkennzeichen finden Sie in dem jeweils
gültigen Vertrag bzw. auf der Preisliste.
XX 02 XXX / XX 00 XXX
Für genehmigte Kostenvoranschläge ohne
Vertragspreis ist das Tarifkennzeichen
XX 02 099
vorgesehen.
Die jeweils zu verwendende Nummer finden Sie
dann auch auf dem Genehmigungsschreiben.
Skonto
Wenn eine Skontovereinbarung besteht bzw.
Skonto gewährt wird, sind der Skontosatz und das
dazugehörige Zahlungsziel im entsprechenden
Feld der DTA-Lieferung anzugeben.
(Mehrfachsegment SKO im Nachrichtentyp SLGA)
Bundeseinheitliche HilfsmittelPositionsnummern
Jede Abrechnung muss unter Verwendung der
bundeseinheitlichen Hilfsmittelpositionsnummer
geschehen. Die bundeseinheitlichen HilfsmittelPositionsnummern sind den Preislisten zu
entnehmen.
Fehlende Hilfsmittelpositionsnummern
In einigen Fällen fehlen derzeit noch bundeseinheitliche Hilfsmittelpositionsnummern. Evtl.
übergangsweise vergebene AbrechnungsPositionsnummern (diese „kassenspezifischen“
Nummern sind bei der AOK an der „00“ an der 3.
und 4. Stelle zu erkennen) sind in den jeweiligen
Verträgen und Preislisten eingearbeitet.
Bitte verwenden Sie zur Abrechnung nur die in
der gültigen Preisliste hinterlegten Positionen zur
Abrechnung.
Mittelnummer (Identifikationsnummer)
Für jedes Hilfsmittel ist eine eigene Mittelnummer
zu vergeben. Für alle Positionen, die als ein Hilfsmittel zusammenzufassen sind (d.h. es ist nur
eine Zuzahlung dafür zu berechnen) ist dieselbe
Mittelnummer zu verwenden.
Beispiel:
abgegeben werden zwei Paar Schuhe mit jeweils
einer Schuherhöhung. Abrechnung:
Mittelnummer 1:
1: 1 Paar Schuhe
1: 1 Schuherhöhung
Mittelnummer 2:
2: 1 Paar Schuhe
2: 1 Schuherhöhung
Kennzeichen für Hilfsmittel
Zusätzlich haben Hilfsmittelerbringer bei der
maschinellen Abrechnung über den DTA nach
§ 302 SGB V das Feld „Kennzeichen Hilfsmittel“
auszufüllen, wenn einer der untenstehenden
Sachverhalte für die Leistungserbringung zutrifft.
Dieses Feld ist dann gemäß dem folgenden
Schlüsselverzeichnis zu belegen:
00 =
Neulieferung
01 =
Reparatur
02 =
Wiedereinsatz
03 =
Miete
04 =
Nachlieferung (erneute Versorgung mit
dem gleichen Hilfsmittel mit identischer
Hilfsmittelpositionsnummer)
05 =
Zurichtung (Anpassung von Hilfsmitteln an
die spezifischen Anforderungen der
Anwender; für Instandsetzungen gilt
Kennzeichen 01)
06 =
Abgabe eines von der Verordnung
abweichenden, höherwertigen Hilfsmittels
08 =
Vergütungspauschale
09 =
Folgevergütungspauschale
10 =
Folgeversorgung (erneute Versorgung mit
einem anderen Hilfsmittel der gleichen
Produktart)
11 =
Ersatzbeschaffung (erneute Versorgung
mit dem gleichen Hilfsmittel innerhalb
eines bestimmten Zeitraums, z.B. bei
Verlust)
12 =
Zubehör
13 =
Reparaturpauschale
14 =
Wartung
15 =
Wartungspauschale
16 =
Auslieferung
17 =
Aussonderung
18 =
Rückholung
19 =
Abbruch
20 =
Erprobung
Die für die jeweiligen Hilfsmittel gültigen
Verwendungskennzeichen finden Sie im Vertrag
bzw. in der Preisliste vermerkt.
Beispiel:
Abgabe eines höherwertigen Hilfsmittels
Sofern abweichend von der Verordnung
höherwertige Hilfsmittel abgegeben werden, so ist
bei der Abrechnung entsprechend der
Vergütungs-Systematik im Segment ENF die
verordnete Produktuntergruppe
(Hilfsmittelpositionsnummer bis zur sechsten
Stelle) oder die verordnete Produktart
(Hilfsmittelpositionsnummer bis zur 7. Stelle)
anzugeben. Die insgesamt zehnstellige
Hilfsmittel-Positionsnummer ist mit den Ziffern „0“
zu vervollständigen. Darüber hinaus ist das
Kennzeichen für Hilfsmittel „06 = Abgabe eines
von der Verordnung abweichenden,
höherwertigen Hilfsmittels“ und im Textfeld
(Segment TXT) die 10stellige HilfsmittelPositionsnummer oder – sofern noch nicht
vergeben – der Name des tatsächlich
abgegebenen Hilfsmittels aufzuführen.
Versorgungszeitraum
Bei Versorgungspauschalen ist der Zeitraum, für
den die Pauschale abgerechnet wird ebenfalls im
Datensatz im entsprechenden Segment
anzugeben.
Änderungen/Ergänzungen der Rahmenverträge
Bedarf die neue Abrechnungsweise Ergänzungen
der Rahmenverträge, werden diese mit den
Verbänden der Leistungserbringer besprochen
(nur redaktionelle Anpassung).
Gültigkeit der Rahmenverträge und
Preisvereinbarungen
Die zwischen den Verbänden der
Leistungserbringer, der AOK Bayern und den
Regionalkassen abgeschlossenen
Rahmenverträge, Gebührenvereinbarungen und
besprochenen Abrechnungsmodalitäten sind für
alle zugelassenen Hilfsmittelerbringer Bayerns
verbindlich.
An wen kann ich mich bei Fragen zur
Abrechnung mit der AOK Bayern wenden?
Testverfahren, Datenannahme, Zertifizierung
Fragen zur DTA-Abrechnung:
Dominik Winkler – Tel.: 09232 600-142
Technische Fragen zum DTA (Datenannahme, Übertragung und zur Zertifizierung:
kubus IT DAV
Postfach 367
98503 Suhl
AOK Bayern - Die Gesundheitskasse
Datenannahme- und Verteilstelle (DAV)
Villastraße 5
93055 Regensburg
Ansprechpartner sind:
Herr Gentsch - Tel. 03681 / 450 25 770
Herr Schmid - Tel. 0941 79606–364 (insb. auch
zu Fragen der Datenfernübertragung)
Fax 0941 79606-336
Zu genehmigende Leistungen beantragen Sie
vor der Leistungserbringung bei dem für den
Versicherten zuständigen AOK-Fachteam.
Fragen zur Zulassung beantwortet Ihnen der
Gesundheitspartnerservice der für Sie jeweils
zuständigen AOK-Direktion.