fiche individuelle de sante

FICHE INDIVIDUELLE DE SANTE
CETTE FICHE EST À REMETTRE LE 1° JOUR DU STAGE AU RESPONSABLE DE CENTRE TOBOGGAN
Attention : la fiche de santé est un document indispensable à la prise en charge de votre enfant !
Chaque semaine de stage (même si votre enfant participe au même stage que la semaine précédente),
une nouvelle fiche de santé est à remettre le premier jour au responsable de centre, suivant les
directives de l'ONE. Si votre enfant participe à plusieurs semaines de stage, vous avez la possibilité de
photocopier ce document ou de le compléter à nouveau sur place.
NE PAS L'ENVOYER AU SECRÉTARIAT !
1. Le participant :
Nom : ............................…….................................... Prénom : ..................................................
Date de naissance : ............…....................
Age au premier jour du stage : ……………………
Nom du chef de famille : .................................................................................................................
Adresse : .....................................................................................................................................
Code postal : ………………………….
Commune : …………………………………..……………..
Tél privé : …………….……… Tél bur ma : …………….….…… Tél bur pa : ……….………….…...
GSM ma : ………………….……………………… GSM pa : ………………..…………………………
Est-ce sa première participation à un centre de vacances ?
Oui /
Non
2. Lieu de vie
Où l'enfant vit-il habituellement ?
Famille
Institution
Grands-parents
Personne à contacter en cas d'urgence pendant le stage :
1. Nom : ...............................……................................ Lien de parenté : ............................
Tél : …………….…..........…… GSM : …………………..………………………
2. Nom : ...............................……................................ Lien de parenté : ............................
Tél : …………….…..........…… GSM : …………………..………………………
3. Nom : ...............................……................................ Lien de parenté : ............................
Tél : …………….…..........…… GSM : …………………..………………………
Quelle est sa langue usuelle ? ....................................................................................................
3. Informations médicales
Est-il / elle soigné(e) par homéopathie ?
Oui /
Non
Groupe sanguin : ....................................
Est-il / elle allergique ?
- A certains produits alimentaires ?
Oui /
Non
Si oui, lesquels ? .............................
- A certains médicaments ?
Oui /
Non
Si oui, lesquels ? .............................
- Au soleil ?
Oui /
- A d'autres choses ?
Non.
Si oui, quelles précautions particulières prendre ? ....................
Oui /
Non
Si oui, à quoi ? ................................
Y a-t-il des données médicales spécifiques importantes à connaître pour le bon déroulement
de l’activité/ du séjour ?
(Ex : problèmes cardiaques, épilepsie, asthme, diabète, mal des transports, rhumatisme,
somnambulisme, affections cutanées, handicap moteur ou mental…). Indiquer aussi la fréquence, la gravité et les actions à mettre en œuvre pour les éviter et/ou y
réagir.
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A-t-il / elle subi une maladie ou intervention grave ?
Oui /
Non
- Si oui, quand et laquelle ? ........................................................................................................
Devra-t-il / elle prendre des médicaments pendant le stage ?
Oui /
Non
- Si oui, le(s)quel(s), quand et pourquoi ? ..................................................................................
Souffre-t-il / elle d'un handicap?
Oui /
A-t-il / elle été vacciné(e) contre le tétanos ?
Non
Si oui, lequel ? ................................
Oui /
Non
- Date de la première injection : ..................................................................................................
- Date du dernier rappel : ............................................................................................................
Autres renseignements concernant le participant que vous jugez importants:
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4. Dispositions légales
Les animateurs disposent d’une boîte de premiers soins. Dans le cas de situations ponctuelles
ou dans l’attente de l’arrivée du médecin, ils peuvent administrer les médicaments cités cidessous et ce à bon escient.
Du paracétamol ; du désinfectant ; une pommade réparatrice en cas de brûlure solaire et
calmante en cas de piqûre d’insectes.
En cas d’urgence, les parents/tuteurs seront avertis le plus rapidement possible. Néanmoins,
s’ils ne sont pas joignables et que l’urgence le requiert, l’intervention se fera sans leur
consentement.
Nom du signataire et fonction (parent, tuteur) : ……………………………………………………….
Signature :
Date de signature : ………………………