conduire des bateaux de plaisance à moteur

conduire des bateaux de plaisance à moteur
Ministère chargé de
la mer et
des transports
N° 14681*01
Eaux maritimes :
option « côtière »
Eaux intérieures :
option « eaux intérieures »
Sté MON BATEAU ECOLE SARL
BATEAU ECOLE BENARD
1 Place Praslin 77000 MELUN
N° SIRET 792 564 700 00013
Décret n° /TT'CUUI' du / août /TT' modifié C Arrêté du /j septembre /TT' modifié
Identification du demandeur
Madame
Monsieur
Prénoms (au complet da
Nom de famille
Né(ev le
Ccivilv
A
Nationalité
Adresse complète F
Numéro
Code postal
Extension
Localité
Téléphone
Numéro du
candidat(ev
Nom de la voie
Pays
Courriel
__ __ __ __ __ __ __ __
La présente demande complétée
Un timbre fiscal correspondant au droit de délivrance (1)
Un certificat médical de moins I mois selon le modèle défini (arrêté du Ujyày/TT'E annexe VIv
Une photographie dPidentité récente et en couleur (2)
original du ou des permis mer etyou fluviaux déjà obtenus
(1)
(2)
er
janvier /TTj en sont dispensés
sont exacts
Fait à F
LeE
Signature
Timbre fiscal correspondant
Timbre fiscal correspondant
(à coller ici par le demandeur)
(à coller ici par le demandeur)
)
La loi n° 'jCU' du I janv ier Uà'j modifiée relativ e à lPinformatiqueE aux fichiers et aux libertésE sPapplique aux réponses faites à ce formulaire par les personnes
physiquesL Elle garantit un droit d
demande a été déposéeL