Télécharger le fichier - IPAG

U.F.R. des LETTRES et SCIENCES HUMAINES
76821 - MONT-SAINT-AIGNAN CEDEX
SCOLARITÉ - TRANSFERTS
Mme DUCHESNE Stéphanie
02.35.14.63.79
TRANSFERTS
DÉPART
Suite à votre demande, je vous prie de trouver ci-joint un formulaire de
demande de transfert (départ de Rouen).
Je vous rappelle que vous devrez en premier lieu vous renseigner
auprès de l’établissement choisi, dès le mois de Juin, sur les modalités
d’accueil.
L’Université de Rouen se conformera aux instructions données par
l’Université d’accueil.
Vous voudrez bien retourner le formulaire de transfert après signature
de l’Université d’accueil ainsi qu’une enveloppe timbrée à 0.53 , libellée à
vos nom et adresse, auprès du Service de la Scolarité de l’U.F.R. des Lettres
après l’avoir soigneusement rempli au stylo à bille. Un exemplaire vous sera
retourné comme justificatif de votre demande. L’Université d’accueil vous le
réclamera lors de votre inscription administrative.
Le transfert de votre dossier sera effectué après les résultats
définitifs d’examens, (éventuellement après la deuxième session).
DEMANDE DE TRANSFERT DEPART
(A remettre à l’université d’origine)
76821 Mont-Saint-Aignan cedex
1) RENSEIGNEMENTS ETUDIANTS :
N° Etudiant
N° INE
Mme/Mle/Mr NOM : ____________________________ PRENOM
NE(E) LE : ____________________________________ à
______________________________________
____________________________________________
ADRESSE ______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
VILLE : ____________________________________________________________
Code Postal
Téléphone : ____________________________________ Autre
______________________________________
Dernière inscription en : __________________________________________________________________________
2) UNIVERSITE D’ACCUEIL
Sollicite le transfert vers l’université : Indiquer l’adresse exacte de l’université qui gère le transfert
« arrivée »
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
En vue d’une inscription en : _____________________________________________________________________
3) SITUATION UNIVERSITAIRE :
Baccalauréat Série ……. Mention..….. Académie de ………………………. Année d’obtention……….
Année
d’inscription
/
Université
Cycle et Année
d’études
Discipline
Résultats
/
/
/
/
- L’étudiant est-il inscrit à des examens pour la session de :
Juin : OUI / NON
Septembre OUI / NON ?
- L’étudiant a t-il obtenu une validation pour s’inscrire ? OUI – NON, Si oui, laquelle ? VE ou VAP(**)
Attention : L’étudiant reconnaît être libéré de ses obligations envers la Bibliothèque Universitaire*
Avis Favorable
Avis Défavorable
du Président de l'
Université d’accueil
Date
Signature et Cachet
Avis Favorable
Avis Défavorable
du Président de l'
Université d’origine
Date
Signature et cachet
Fait à
le
/
/200____
Date
Signature de l’étudiant*