DEMANDE D`AUTORISATION DE CUMUL D`ACTIVITES

DEMANDE D’AUTORISATION DE CUMUL D’ACTIVITES ACCESSOIRE
A L’ACTIVITE PRINCIPALE – ANNEE UNIVERSITAIRE 2015-2016
En application du décret n° 2007 du 2 mai 2017 modifié
La demande doit être établie avant toute intervention
Nom d’usage
Prénom
Grade
Composante de rattachement
Service Statutaire
Sollicite l’autorisation d’exercer l’activité accessoire suivante :
Etablissement
☐ Public
☐ Privé
Nom et adresse (développer les sigles)
Nature de l’activité ☐ Expertise ou consultations
☐ Enseignement ou formation
☐ Activité à caractère sportif ou culturel ☐ Autre, précisez
Précisions sur l’activité accessoire
Taux horaire brut
euros
Date de la première intervention
Nombre d’heures TD annuel prévu (en cas d’augmentation du volume horaire en cours d’année,
une nouvelle demande d’autorisation de cumul d’activités devra être transmise en complément)
Exercez-vous d’autres activités ? ☐ oui
☐ non
Etes-vous autorisé(e) à cumuler ces autres activités ?
☐ oui
☐ non
Dans l’affirmation, détailler ces autres activités (lieu d’exercice ET volume horaire) :
Etes-vous bénéficiaire d’une prime ?
☐oui
Si oui, préciser laquelle
☐non
Date et signature de l’Agent
Directeur de la composante ou du service de rattachement
L’agent accomplit-il ses obligations de services ?
 oui  non
L’activité accessoire envisagée pourrait-elle porter atteinte au fonctionnement
normal du service ou aux intérêts matériels et moraux de l’Université
 oui  non
Avis
 Favorable
 Défavorable – précisez :
Nom, Prénom,
signature et cachet de la composante ou du service
Enseignants-chercheurs,
professeurs contractuels, ATER
Enseignants du 1er ou 2nd degré
Le Président de l’Université d’Artois
Avis
Décision
Le Président de l’Université d’Artois
 Favorable
 Défavorable
 Favorable
 Défavorable
F. MARCOIN
Le Directeur des Services Départementaux de l’Education Nationale
ou
Le Recteur de l’Académie de Lille
F. MARCOIN
Direction des Ressources Humaines
9 rue du Temple – BP 10665
62030 ARRAS Cedex
Décision
 Favorable
 Défavorable
Cachet et signature