FICHE D`INSCRIPTION ENFANT Nom : Prénom : Sexe : M F Né(é

FICHE D’INSCRIPTION ENFANT
Nom :
Sexe : M
Prénom :
F
Né(é) le :
Commune de Naissance :
/
Département :
Adresse :
Code Postal :
Commune :
RESPONSABLES LÉGAUX
Nom :
Prénom :
Profession :
Adresse:
Code Postal :
Commune :
Téléphone Domicile:
Téléphone Portable:
Téléphone Travail:
Courriel :
Un Air de Famille - 26 Rue du Château Landon - 75010 Paris
[email protected]
/
Pays :
Nom :
Prénom :
Profession :
Adresse:
Code Postal :
Commune :
Téléphone Domicile:
Téléphone Portable:
Téléphone Travail:
Courriel :
PERSONNES A APPELER EN CAS D’URGENCE ET/OU AUTORISÉES A VENIR CHERCHER
L’ENFANT AU CENTRE
A appeler en cas d’urgence
Autorisé à venir chercher mon enfant
Nom :
Prénom :
Lien avec l’enfant :
Adresse:
Code Postal :
Commune :
Téléphone Domicile:
Téléphone Portable:
Téléphone Travail:
A appeler en cas d’urgence
Autorisé à venir chercher mon enfant
Nom :
Prénom :
Lien avec l’enfant :
Adresse:
Code Postal :
Commune :
Téléphone Domicile:
Téléphone Portable:
Téléphone Travail:
Un Air de Famille - 26 Rue du Château Landon - 75010 Paris
[email protected]
A appeler en cas d’urgence
Autorisé à venir chercher mon enfant
Nom :
Prénom :
Lien avec l’enfant :
Adresse:
Code Postal :
Commune :
Téléphone Domicile:
Téléphone Portable:
Téléphone Travail:
ASSURANCE DE L’ENFANT
Responsabilité civile : oui
non
Assurance individuelle accident : oui
non
Compagnie d’assurance :
Numéro de police d’assurance :
AUTORISATIONS
Je soussigné(e) :
•
•
•
•
•
•
Date :
père, mère ou responsable de l’enfant,
Autorise / N’autorise pas * l’équipe d’Un Air de Famille à photographier mon enfant dans le
cadre des activités (* rayez la mention inutile).
Autorise / N’autorise pas * la publication éventuelle de ces photos sur des supports de
communication (brochures, site internet d’Un Air de Famille).
Autorise mon enfant à sortir dans le cadre des activités en dehors du local d’Un Air de
Famille.
Autorise les responsables à prendre, le cas échéant, toutes les mesures nécessaires en cas
d’urgence.
Déclare les informations fournies ci-dessus exactes.
Avoir pris connaissance du règlement intérieur et en accepte les conditions.
Signature :
Un Air de Famille - 26 Rue du Château Landon - 75010 Paris
[email protected]