Demande de correction d`imposition pour déduction de frais de

Intendance des impôts
du canton de Berne
www.be.ch/impots
www.taxme.ch
Demande de correction d’imposition pour déduction de frais de résident-e
à la semaine domicilié-e à l’étranger
Année fiscale
Requérant-e
Nom
Adresse à l’étranger
Prénom
N° AVS
N° GCP
Courriel
Adresse en Suisse (adresse de notification obligatoire)
Tél. privé
Tél. professionnel
Etat civil
Célibataire
Lié-e par partenariat enregistré
Marié-e
Divorcé-e
Séparé-e Oui Non
Veuf / veuve
Motif du séjour à la semaine avec maintien du domicile à l’étranger
Condition de vie dans votre Etat de résidence
Vivez-vous seul-e dans votre Etat de résidence? Sinon, vous vivez avec votre conjoint-e Oui Non
votre concubin-e vos enfants vos parents quelqu’un d’autre
Nom et prénom des personnes qui vivent sous le même toit que vous
Frais de déplacement pour résident-e à la semaine domicilié-e à l’étranger
Vous déplacez-vous en transports publics? Oui Non
Dans l’affirmative, indiquez le montant de vos frais de déplacement en transports publics
Si vous avez répondu non, indiquez pourquoi vous vous déplacez en voiture
Voyagez-vous toujours seul-e pour rentrer chez vous à l’étranger? Oui Non
Si vous avez répondu non, indiquez les nom, prénom et adresse des personnes avec qui vous voyagez
Frais de déplacement avec votre voiture
Vous pouvez déduire uniquement vos frais effectifs attestés. Vous n’avez pas droit à une déduction forfaitaire.
Demande de correction d’imposition pour déduction de frais de résident-e à la semaine domicilié-e à l’étranger
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Dates de vos retours chez vous
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
Frais de location au lieu de résidence à la semaine
Frais de logement à votre lieu de séjour à la semaine en raison du maintien de votre domicile à l’étranger
>La déduction maximale accordée pour les frais de logement correspond au montant usuel demandé localement pour une chambre,
un studio ou un appartement d’une pièce.
Justificatifs à produire impérativement
Attestation de résidence délivrée par les autorités de votre Etat de résidence
Contrat de location (ou titre de propriété) de votre logement à l’étranger
Contrat de location de votre logement en Suisse ou factures de vos séjours à l’hôtel en Suisse
Ensemble des certificats de salaire de tous vos employeurs en Suisse (pas de fiches de salaire mensuelles)
Justificatifs des frais de trajet entre votre domicile à l’étranger et votre lieu de séjour en Suisse (tickets de caisse de pleins d’essence,
factures de garage, billets de train, etc.)
Justificatifs des frais de trajet entre votre lieu de séjour en Suisse et votre lieu de travail en Suisse
Le cas échéant, justificatifs de vos rachats aux piliers 2 ou 3a
Le cas échéant, justificatifs des pensions alimentaires et contributions d’entretien que vous versez
Référence de votre compte postal
Titulaire du compte
N° CCP
Référence de votre compte bancaire
Titulaire du compte
N° de compte
Nom banque / localité
N° IBAN
Délais
Vous pouvez déposer votre demande jusqu’au 31 mars de l’année suivant l’année fiscale considérée.
Toute demande déposée ultérieurement est irrecevable.
Lieu de dépôt
Vous pouvez déposer votre demande accompagnée des justificatifs par courriel ([email protected], max. 5 MB de volume) ou
par courrier postal (Intendance des impôts du canton de Berne, Taxations centralisées, Impôt à la source, Case postale, 3001 Berne).
Exactitude
Je, soussigné-e, atteste que les renseignements fournis ci-dessus sont complets et exacts.
Lieu et date
Signature
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