questionnaire d`enquete dans la communaute

QUESTIONNAIRE D’ENQUETE DANS LA COMMUNAUTE (COPIE POUR LE SUPERVISEUR)
•
Code Unique (Q1a) (3 chiffres e.g.001) :……/……/……
Nr
registre (Q1b) :…………..……
Centre de Sante (Q2): ………………
•
Nom et Prénom du Client : …………………………………
Age :…….. (Q3a) Sex :
M/F (Q3b)
Chef de famille (Q3c): ………………………………
•
Secteur (Q4) : ………………………………………..
…………………………………………
(Q5b):………………………………
•
•
Q6 : Date de visite du client (jj-mois-aa) :
……….../……………..….…/2012
Q7 : Type de service : (Encerclez le service) : CPC / CPN / PFnouv / PF ancien /
VCT / Accouchement
o Q8 : Si CPC : Examen du labo fait ?
Oui / Non
Q8a : Si oui : indiquez type d’examen de labo (encerclez la bonne
réponse): GE/crachat/selle/urine/VIH/autre
Q8b : Si autre, spécifiez : ………………………………………………….
o Q9 : Si CPN : indiquez type de service (encerclez la bonne réponse)
Q9a : CPN avec MII :
Oui / Non
Q9b : CPN : 2-5 VAT :
Oui / Non
Q9c : CPN : PMTCT :
Oui / Non
Q9d : CPN : 4 visites standards (mentionnez tous les dates) Oui / Non
Cellule
Village
(Q5a):
• Q9e :Vis.1: …../..…../10 ; Q9f :Vis.2 : …../….…/10 ; Q9g :Vis.3:
…../….…/10 ; Q9h :Vis.4: …../….…/10
o Q10 : Si Accouchement:
Q10a : Indiquez date de l’accouchement? : (mentionnez la date)
……..../………/2012
Q10b: Indiquez sexe de l’enfant ?
(encerclez la bonne réponse) :
Masculin / Féminin/Inconnu
Q10c: Cliente aussi dans le registre CPN ou vaccination BCG ? (a remplir
si client non-trouvé) :
Oui / Non
o Q11 : Si PF (nouveaux/ancien):
Q11a : Indiquez la date de dernière visite pour la PF? : (mentionnez la
date)
……..../………/2012
Q11b: Indiquez la méthode? (encerclez la bonne réponse) : Pilule/
Injectable
QUESTIONNAIRE D’ENQUETE DANS LA COMMUNAUTE (COPIE POUR LE SUPERVISEUR)
•
Code Unique (Q1a) (3 chiffres e.g.001) :……/……/……
Nr
registre (Q1b) :…………..……
Centre de Sante (Q2): ………………
•
Nom et Prénom du Client : …………………………………
Age :…….. (Q3a) Sex :
M/F (Q3b)
Chef de famille (Q3c): ………………………………
•
Secteur (Q4) : ………………………………………..
…………………………………………
(Q5b):………………………………
•
•
Q6 : Date de visite du client (jj-mois-aa) :
……….../……………..….…/2012
Q7 : Type de service : (Encerclez le service) : CPC / CPN / PFnouv / PF ancien /
VCT / Accouchement
o Q8 : Si CPC : Examen du labo fait ?
Oui / Non
Q8a : Si oui : indiquez type d’examen de labo (encerclez la bonne
réponse): GE/crachat/selle/urine/VIH/autre
Q8b : Si autre, spécifiez : ………………………………………………….
o Q9 : Si CPN : indiquez type de service (encerclez la bonne réponse)
Q9a : CPN avec MII :
Oui / Non
Q9b : CPN : 2-5 VAT :
Oui / Non
Q9c : CPN : PMTCT :
Oui / Non
Q9d : CPN : 4 visites standards (mentionnez tous les dates) Oui / Non
Cellule
Village
(Q5a):
• Q9e :Vis.1: …../..…../10 ; Q9f :Vis.2 : …../….…/10 ; Q9g :Vis.3:
…../….…/10 ; Q9h :Vis.4: …../….…/10
o Q10 : Si Accouchement:
Q10a : Indiquez date de l’accouchement? : (mentionnez la date)
……..../………/2012
Q10b: Indiquez sexe de l’enfant ?
(encerclez la bonne réponse) :
Masculin / Féminin/Inconnu
Q10c: Cliente aussi dans le registre CPN ou vaccination BCG ? (a remplir
si client non-trouvé) :
Oui / Non
o Q11 : Si PF (nouveaux/ancien):
Q11a : Indiquez la date de dernière visite pour la PF? : (mentionnez la
date)
……..../………/2012
Q11b: Indiquez la méthode? (encerclez la bonne réponse) : Pilule/
Injectable
QUESTIONNAIRE D’ENQUÊTE DANS LA COMMUNAUTÉ (COPIE POUR ENQUÊTEUR)
•
Partie en italique à remplir par le superviseur
Code Unique (Q1a) (3 chiffres e.g.001) :……/……/……
…………………………………………
Centre de Sante (Q2):
•
Nom et Prénom du Client : ………………………………….……………………… Chef
famille (Q3): ……………………………………….…………..
•
Secteur (Q4) : ………………………………………..
…………………………………………
(Q5b):………………………………
Cellule
Village
de
(Q5a):
Partie en gras à remplir par l’enquêteur
(Pour les dates : si jour n’est pas connu, mettez « ? » ; le format est toujours
jj/mmmm/aaaa)
•
Q6 : Nom de l’enquêteur : …………………………………………
l’association: …….…………..…………………
•
Q8 :
Date
de
visite
chez
……….../……………..….…/……………..
•
Q9 : Le/La nommé(e) est-il/elle connu(e)? (encerclez la bonne réponse) :
Oui / Non
o Q9a : Si oui, par qui : (Encerclez la bonne réponse) : Lui/elle-même/ membre de
famille/ chef du village / autre
o Q9b : Si connu mais non-retrouvé, encerclez possible raison : Visiteur /
Déménagé / voyagé / travail / Décédé / autre
o Si connu(e) : Age : ……… (Q9c)
Sexe : M/F (Q9d)
le
Q7 :
client
Nom
de
(jj-mois-aa) :
Si patient non –connu par l’entourage ou non-retrouvé au moment de l’enquête, fin de
l’interview (remerciez le client) sauf pour enfant de moins de 10 ans, faites l’interview
avec les parents !
Est-ce que vous êtes d’accord de répondre aux quelques questions par rapport au centre de santé qui
vous
avez
consulté ?
Ou
i / Non
(Expliquez la confidentialité de l’information et que ses réponses n’ont pas de répercussions
sur ses soins passés et futurs).
Si non, fin de l’interview (remerciez le client)!!
•
Q10 : Avez-vous consulté le centre de sante les derniers 3 mois? (encerclez la bonne
réponse) :
Oui / Non
Si non, fin de l’interview (remerciez le client) !
o Q10a : Si oui : combien de fois avez-vous consulté le centre de sante les derniers 3
mois:
……….
o Q10b : Si oui : quelle sont les dates de votre visite au centre de sante (jj-moisaa) (les derniers 3 mois):
Q10b1 : ……….../……………..….…/2012
(toujours vérifiez si un
document existe avec une date)
Q10b2 : ……….../……………..….…/2012
Q10b3 : ……….../……………..….…/2012
o Q10c : Si oui : pour quelle service (Encerclez le service) : CPC / CPN / PF /
VCT / Accouchement / Autre
Q10d : SI SERVICE PAS INCLUS (autre), SPECIFIEZ LEQUEL:
_____________________________________
En cas ou les services CPN, PF ou Accouchements sont utilisées : demandez les questions
suivantes :
o Q11 : Si CPC : Examen du labo fait ?
Oui / Non
Q11a : Si oui, indiquez type d’examen labo (encerclez la bonne réponse):
GE/crachat/selle/urine/VIH/autre
o Q12 : Si CPN : est-ce que les services suivants sont fournis (si patient ne sait plus, vérifiez
sur la carte de liaison):
Q12a : Est-ce que vous avez reçu une moustiquaire ?
Oui / Non/ Inconnu
Q12b : Est-ce que la vaccination était faite?
Oui / Non/ Inconnu
Q12c: Est-ce que le teste de VIH était fait ?
Oui / Non/ Inconnu
Q12d : Est-ce que vous avez fait 4 visites standards ?
Oui / Non/ Inconnu
Si oui ou inconnu sur la dernière question (4 visites standards), demandez la carte
de liaison
Q12e : Est-ce que la carte de liaison de la cliente est disponible (encerclez la bonne
réponse) : Oui / Non.
Si disponible : Q12f :Vis.1: …../..…/10 ; Q12g :Vis.2 : …../..…/10 ; Q12h :Vis.3:
…../..…/10 ; Q12i :Vis.4: …../..…/10
o Q13 : Si Accouchement:
Q13a :
Quelle
est
la
date
de
l’accouchement?
:
……..../………/2012
Q13b : Quelle est le sexe de votre enfant ? (encerclez la bonne réponse) :
Masculin/Féminin/Inconnu
o Q14 : Si PF (nouveaux/ancien):
Q14a : Indiquez la date de dernière visite pour le planning familiale?
……..../………/2012
Q14b : Indiquez la méthode? (encerclez la bonne réponse) :
Pilule/
Injectable/Autre
Partie sur la satisfaction du client
On va vous demander votre niveau de satisfaction avec différents aspects du service/centre de
sante que vous avez consulté. Ceci est fait sur une échelle de zéro à 10 avec «zéro» signifiant
pas du tout satisfait et «10» très, très satisfait.
mettez une croix à l’ endroit ou le client indique sa
satisfaction
Par rapport a/au:
Q15 :l'accueil par la réceptionniste
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
NA
(99)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
NA
(99)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
NA
(99)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
NA
(99)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
NA
(99)
Q20 : explication/conseil donné par
le prestataire
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
NA
(99)
Q21 : disponibilité des examens de
labo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
NA
(99)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
NA
(99)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
NA
(99)
Q16 : temps d'attente pour être reçu
en consultation
Q17 : infrastructure
( = bâtiment, équipement
suffisante)
etc,
Q18 : propreté du centre
Q19 : l'accueil par le prestataire
Q22 : disponibilité des médicaments
Q23 : temps d'attente pour recevoir
les médicaments
Y’a-t-il des propositions de solution pour l’amélioration de la qualité des services dans la formation
sanitaire que vous consultez?
Remerciez le client pour la coopération !
Signature de l’enquêteur: …………………………………………….