La couverture maladie universelle (CMU de base et

Transcription

Conseil Technique National
Service juridique droit des personnes et des familles
NOTE JURIDIQUE
- SECURITE SOCIALE –
- MALADIE -
OBJET : La couverture maladie universelle (CMU de base et CMU
complémentaire)
Base juridique
Articles L.380-1 et suivants du code de la sécurité sociale
Aricles R.380-1 et suivants du code de la sécurité sociale
Articles D.308-1 et suivants du code de la sécurité sociale
Association des Paralysés de France - LA/JC– Circulaire N°229
Note juridique : La couverture maladie universelle (CMU de base et CMU complémentaire)
Mise à jour de la note juridique du 7 octobre 2009 – 13 octobre 2010
1
La couverture maladie universelle a été crée par la loi nº 99-641 du 27 juillet 1999 pour
assurer l’accès aux soins de tous et permettre ainsi la réalisation du principe d’universalité de la
Sécurité sociale.
Antérieurement, le droit à l'assurance maladie était uniquement lié à un statut, une activité ou une
cotisation. Pour les autres personnes sans ressource, sans activité, ou sans statut, l'assurance
personnelle et volontaire était possible. Jugée insuffisante, elle a donc été supprimée au profit d'une
affiliation obligatoire au régime général, mettant en place un véritable "droit universel" obligatoire.
C’est une prestation non contributive, c'est-à-dire qui n’est pas née de cotisations sociales liées à
une activité professionnelle. Elle est soumise à des exigences de ressources.
La couverture maladie universelle comprend deux volets : le régime de base et le régime
complémentaire.
Le premier volet de la réforme, à savoir le régime de base, garantit l'affiliation au régime général
pour tous les résidents réguliers sur le territoire français qui n'ont pas de couverture d'assurance
maladie : personnes en situation de grande exclusion, mais aussi de nombreuses personnes
momentanément ou durablement dépourvues de droit à l’assurance maladie.
Le second volet, la couverture maladie universelle complémentaire, permet d'avoir droit à une
complémentaire santé gratuite. Elle est accordée sous condition de ressources du foyer. Elle offre
aux 10% les plus défavorisés de la population, souvent privés de mutuelle ou d’assurance santé, une
couverture complémentaire gratuite, au nom de la solidarité nationale.
2
SOMMAIRE :
1. La CMU de base
1.1 Condition d’attribution
1.1.1 Condition de subsidiarité
1.1.2 Condition de résidence
Le principe
Modalités d’appréciation
1.2 Procédure
1.2.1 Demande
1.2.2 Documents à fournir
1.2.3 Affiliation
1.3 Cotisation
1.4 Les droits ouverts par la CMU de base
1.5 Recours
1.5.1 Recours amiable
1.5.2 Recours contentieux :
2. La CMU complémentaire
2.1 Conditions
2.1.1 Condition de résidence
Le principe
Modalités d’appréciation
2.1.2 Condition de ressources
Le foyer
Ressources prises en compte
Ressources exclues
Abattement
Contrôle
2.2 Procédure :
2.2.1 Demande
2.2.2 Le choix de l’organisme
2.2.3 Documents à fournir
2.2.4 Décision
2.2.5 Ouverture du droit
2.2.6 Renouvellement
2.2.7 Récupération de l’indu
2.3 Les droits ouverts
2.3.1 Le bénéficiaire
2.3.2 Les membres du foyer
2.4 Recours
3
1. La CMU de base
1.1 Condition d’attribution :
1.1.1 Condition de subsidiarité1 :
La personne qui souhaite bénéficier de la couverture maladie universelle de base, ne doit pas avoir
droit, à quelque titre que ce soit (assuré social, ayant droit, maintien aux droits), aux prestations en
nature d'un régime obligatoire d'assurance maladie ou maternité.
1.1.2 Condition de résidence2 :
Le principe :
Les personnes résidant de façon stable et régulière en France métropolitaine ou dans un
département d'outre-mer relèvent du régime général lorsqu'elles n'ont droit à aucun autre titre aux
prestations en nature d'un régime d'assurance maladie et maternité3.
Pour être affiliées ou rattachées en qualité d'ayant droits au régime général, les personnes doivent
justifier qu'elles résident en France métropolitaine ou dans un département d'outre-mer de
manière ininterrompue depuis plus de trois mois4. Il s’agit en réalité de prouver l’existence
d’une résidence stable et régulière, c'est-à-dire d’une demeure habituelle dans un lieu déterminé et
du caractère continu de la résidence depuis plus de trois mois.
De plus, les personnes de nationalité étrangère doivent justifier qu'elles sont en situation régulière
au regard de la législation sur le séjour des étrangers en France à la date de leur affiliation5.
Le point de départ de ce délai est l'arrivée en France métropolitaine ou dans un département d'outremer. Il s'agit d'apprécier une situation de fait et non de droit. C'est la raison pour laquelle la date de
l'arrivée en France métropolitaine ou dans un département d'outre-mer et le caractère continu de la
résidence au sein de cet espace pendant plus de trois mois pourront être prouvés par l'intéressé par
tout moyen (par exemple : trois quittances mensuelles successives de loyer, deux factures
successives d'électricité, de gaz ou de téléphone, signature d'un bail avec un propriétaire datant de
plus de trois mois, certificat d'immatriculation d'un véhicule de plus de trois mois...)6.
Cependant, la durée de trois mois n'est pas exigée pour7 :
la personne qui perçoit une prestation familiale, une allocation de logement ou
l'aide personnalisée au logement
la personne qui perçoit une prestation de vieillesse "non contributive"
1
Article L.380-1 du code de la sécurité sociale
3
4
Article R.380-1 du code de la sécurité sociale
5
6
Circulaire DSS/2A/DAS/DPM 2000-239 du 3 mai 2000 relative à la condition de résidence en France prévue pour le
bénéfice de la couverture maladie universelle
7
2
4
-
la personne qui perçoit le revenu de solidarité active
la personne qui perçoit une des prestations d'aide sociale aux familles, aux
personnes âgées ou handicapées
la personne qui perçoit une des aides à la garde d'enfants
les réfugiés, admis au titre de l'asile ou ayant demandé le statut de réfugié
les personnes inscrites dans un établissement d'enseignement
les personnes situées en France pour effectuer un stage dans le cadre d'accords
de coopération culturelle, technique et scientifique
Cas particulier :
- les personnes sans domicile fixe doivent demander leur domiciliation auprès d'un
organisme, qui leur fournira ainsi une adresse administrative et notamment auprès d'un centre
communal ou d'un centre intercommunal d'action sociale ou auprès d'un organisme agréé à cet
effet par décision de l'autorité administrative8.
- Les ressortissants communautaires inactifs ou étudiants qui s’installent sur le
territoire français alors qu’ils sont dépourvus de ressources suffisantes et/ou de couverture
maladie ne disposent pas du droit de résider. Dans ce cas, l’accès à la CMU leur sera refusé et
ils devront se couvrir contre le risque maladie. Toutefois, lorsque les ressortissants
communautaires s’installent en France et perdent leurs ressources et / ou leur couverture
maladie en raison d’un « accident de la vie », la CMU peut leur être accordée9.
Modalités d’appréciation de la condition de résidence :
Pour bénéficier du service des prestations en nature des assurances maladie et maternité au
titre de la CMU, seront considérées comme résidant en France, les personnes qui ont :
-
leur foyer sur le territoire métropolitain ou dans un département d'outre-mer.
Le foyer s'entend du lieu où les personnes habitent normalement, c'est-à-dire
du lieu de leur résidence habituelle, à condition que cette résidence ait un
caractère permanent10.
Ou
-
le lieu de leur séjour principal sur le territoire métropolitain ou dans un
département d'outre-mer11. La condition de séjour principal est satisfaite
lorsque les bénéficiaires sont personnellement et effectivement présents à
titre principal sur le territoire métropolitain ou dans un département d'outremer : sont réputées avoir en France le lieu de leur séjour principal les
personnes qui y séjournent pendant plus de six mois au cours de l'année
civile de versement des prestations12.
8
Article L.161-2-1 du code de la sécurité sociale
Circulaire N°DSS/DACI/2007/418 du 23 novembre 2007 relative au bénéfice de la couverture maladie universelle de
base (CMU) et de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUc) des ressortissants de l’Union Européenne,
de l’Espace économique européen et de la Suisse résidant ou souhaitant résider en France en tant qu’inactifs, étudiants
ou demandeurs d’emploi
10
Article R. 115-6 du code de la sécurité sociale
11
Articles R.380-1 du code de la sécurité sociale et R. 115-6 du code de la sécurité sociale
12
9
5
La résidence en France peut être prouvée par tout moyen13.
Cette disposition n'est toutefois pas applicable aux ayants droit mineurs pour le service des
prestations en nature des assurances maladie et maternité (en effet, ils bénéficient automatiquement
de ces prestations sans avoir de preuves à rapporter sur leur résidence).
Ces conditions ne s'appliquent pas à certaines personnes, notamment : les membres du personnel
diplomatique et consulaire en poste en France, les fonctionnaires d'un Etat étranger, ainsi que les
membres de leur famille qui les accompagnent, les personnes qui sont venues en France pour suivre
un traitement médical ou une cure, les agents retraités d'une organisation internationale qui ne sont
pas également titulaires d'une pension française, les travailleurs détachés temporairement en France
pour y exercer un travail et exemptés d'affiliation au régime français de sécurité sociale en
application d'une convention internationale de sécurité sociale ou d'un règlement
communautaire14….
La personne est tenue de déclarer à l'un des organismes débiteurs tout changement dans sa
situation familiale ou dans son lieu de résidence15.
1.2 Procédure :
1.2.1 Demande :
La demande de CMU de base est faite pour l’ensemble du foyer, comprenant le demandeur luimême et ses ayant-droits16 éventuels.
Le demandeur doit s’adresser à la caisse primaire d'assurance maladie de son domicile pour
demander une affiliation.
Il est possible de se procurer les formulaires au centre communal d'action sociale, au service
départemental d'action sociale, auprès d'une association agréée ou d'un établissement de santé. Ces
derniers pourront offrir leur aide à la constitution de la demande17.
1.2.2 Documents à fournir :
Il faut remplir la demande d'affiliation, complétée d'une déclaration de ressources annuelles, établie
sur formulaire. La personne doit joindre à cette déclaration de ressources toutes les pièces
justificatives possibles : relevés de prestations, bulletins de paye, avis d'imposition et/ou déclaration
d'impôts…
De plus, la personne doit présenter :
-
la carte Vitale et l'attestation papier qui l'accompagne, si la personne est
inscrite ou a déjà été inscrite à la sécurité sociale
13
Article L380-3 du code de la sécurité sociale
15
14
16
17
Circulaire du 17.12.1999
6
-
la carte nationale d'identité, passeport ou livret de famille si la personne se
présente en personne à la CPAM
le cas échant, s’il y a des personnes à charge ou des ayant-droits, le livret de
famille ou un certificat de concubinage, ou l'attestation d'enregistrement d'un
PACS
toute pièce justifiant de la stabilité de la résidence (quittances de loyer,
factures d'électricité, de gaz, de téléphone…)
le cas échéant, toute pièce justifiant de la régularité du séjour (carte de
séjour...)
le cas échéant, un certificat de scolarité, éventuellement une copie de la carte
d'immatriculation.
1.2.3 Affiliation :
La Caisse d’assurance maladie délivre au bénéficiaire une attestation provisoire de ses droits à la
CMU de base dès la demande.
Une fois le dossier déposé, il est procédé à certaines vérifications et en particulier, la caisse primaire
d’assurance maladie regarde :
- si le dossier correspond bien à la zone géographique, sinon elle transmet le dossier à la
bonne caisse,
- et si le demandeur ne relève pas d'un autre régime de sécurité sociale auquel cas, elle
transmet le dossier à la caisse compétente18.
Ensuite, la Caisse d’assurance maladie adressera au demandeur une attestation définitive de ses
droits à la CMU de base ainsi qu’une carte vitale, ou l’invitera, le cas échéant à mettre à jour sa
carte Vitale. La confirmation par écrit sera aussi envoyée aux ayant-droits éventuels.
Ainsi, la personne bénéficie de l'affiliation dès le dépôt du dossier complet, et peut dès lors obtenir
le remboursement des dépenses de santé, dans les limites du régime général de la sécurité sociale.
Remarque : Nous attirons votre attention sur le fait que, lorsque la personne relève de la couverture
complémentaire, la demande pour la couverture complémentaire entraîne automatiquement
l'affiliation au régime de base. Aucune démarche spécifique ne doit être effectuée.
1.3 Cotisations :
Les personnes bénéficiaires de la CMU de base sont redevables d'une cotisation lorsque leurs
ressources dépassent un plafond révisé chaque année pour tenir compte de l'évolution des prix19
(9.029 € pour la période du 1er octobre 2010 au 30 septembre 2011). Ainsi, si les ressources sont
inférieures à ce plafond, la personne est exonérée de cotisation.
Cette cotisation est fixée en pourcentage du montant des revenus perçus au cours de l'année civile
précédente, constituant le revenu fiscal de référence qui figure sur le dernier avis d'imposition en
possession de l'assuré social20 qui dépasse le plafond.
18
20
IV de l'article 1417 du code général des impôts
19
7
Servent également au calcul de l'assiette de la cotisation, lorsqu'ils ne sont pas déjà pris en compte,
l'ensemble des moyens d'existence et des éléments de train de vie, notamment les avantages en
nature et les revenus procurés par des biens mobiliers et immobiliers, dont le bénéficiaire de la
couverture maladie universelle a disposé, en quelque lieu que ce soit, en France ou à l'étranger, et à
quelque titre que ce soit21.
Cette cotisation s'élève à 8% des revenus perçus au cours de l'année civile précédente22, déduction
faite du plafond annuel23.
Elle est calculée annuellement, pour la période allant du 1er octobre au 30 septembre de l'année
suivante24 grâce à une déclaration de ressources envoyée tous les ans par la caisse primaire
d’assurance maladie avant le 1er août de chaque année25. Si cette déclaration n’est pas renvoyée
avant le délai imparti (15 septembre), la caisse fixe d'office le montant de la cotisation, en fonction
des éléments dont elle dispose.
Pour la détermination du montant de la cotisation et le contrôle des déclarations de ressources
effectué à cette fin, les organismes d'assurance maladie peuvent demander toutes les informations
nécessaires à l'administration des impôts, aux organismes de sécurité sociale et aux organismes
d'indemnisation du chômage qui sont tenus de les leur communiquer. Les personnels des
organismes sont tenus au secret quant à ces informations et les informations demandées doivent être
limitées aux données strictement nécessaires à l'accomplissement de cette mission26.
Pour le calcul et la liquidation de la cotisation, la caisse peut donc faire appel à tous les éléments
dont elle dispose. Les intéressés devront être informés simultanément de la faculté de contrôle dont
dispose la caisse pour vérifier leurs déclarations et des conséquences d’une fausse déclaration ou
d’une réticence de leur part à fournir les informations nécessaires à l’instruction de leur dossier27.
Lorsque l'assuré n'a pas fourni les éléments permettant de calculer la cotisation dont il est redevable,
celle-ci est fixée d'office par la caisse primaire d'assurance maladie sur la base d'une assiette fixée à
cinq fois le plafond annuel de la sécurité sociale. Cette taxation est notifiée par l'organisme de
recouvrement à l'assuré par une lettre de mise en demeure28.
Remarque : une exonération automatique du paiement de cotisations, sans preuve des ressources,
est prévue pour les bénéficiaires de la protection complémentaire santé au titre de la CMU29.
Dès que la personne perd le droit à la couverture complémentaire, elle est susceptible d’être
assujettie à cotisation.
Le revenu de solidarité active (RSA), qui remplace le RMI, doit permettre à ses demandeurs et
bénéficiaires de bénéficier sans délai d’une couverture maladie complète (assurance maladie et
protection complémentaire en matière de santé) et les caisses doivent développer des actions en ce
sens mais il n’existe plus d’automatisme entre la perception du RSA et une exonération du paiement
de cotisations30.
21
Article D.380-3 du code de la sécurité sociale
23
24
25
26
27
Circulaire DSS/SD 4 n° 2005-367 du 23 juillet 2005 relative au contrôle des ressources des bénéficiaires des
prestations de sécurité sociale.
28
29
Article L. 861-2 du code de la sécurité sociale
30
Circulaire interministérielle N°DSS/2A/2009/181 du 30 juin 2009 relative à la couverture maladie des demandeurs et
bénéficiaires du revenu de solidarité active
22
8
La cotisation est due à compter du premier jour du trimestre civil suivant la date d'effet31 :
- de l'affiliation
- de la fin du droit à la protection complémentaire
Elle cesse d’être due à compter du premier jour du trimestre civil de la date d'effet32 :
- de la fin de l'affiliation
- de l'ouverture du droit à la protection complémentaire
Elle est payée trimestriellement, au plus tard le dernier jour du trimestre civil, et recouvrée par
l'Urssaf33.
Si elle n’est pas payée dans les délais, la personne reçoit dans les 20 jours une lettre recommandée
avec avis de réception de l'Urssaf, mettant en demeure de régulariser la situation dans un délai d'un
mois. Cette lettre doit préciser que la personne peut contester la dette devant la commission de
recours amiable34.
A défaut de paiement, l'Urssaf peut, à l'issue du délai d'un mois, recouvrer la cotisation par
contrainte, sauf si la commission a admis le recours.
En cas de fraude ou de fausse déclaration sur le montant des ressources, la caisse peut suspendre à
titre conservatoire, après la mise en demeure, le versement des prestations35.
Des majorations de retard et des pénalités peuvent s’appliquer.
Pour bénéficier du remboursement des prestations, la personne doit donc être à jour de ses
cotisations.
1.4 Les droits ouverts par la CMU de base :
La personne est alors affiliée au régime général de la sécurité sociale au titre de la CMU.
Les personnes admises à la CMU de base ont droit à l’ensemble des prestations en nature de
l’assurance maladie, dans les mêmes conditions que tous les assurés sociaux.
Si elle n’est pas en outre couverte par la couverture complémentaire, elle bénéficie des prestations
en nature de l'assurance maladie : remboursement des consultations médicales et soins de ville, des
examens de laboratoire, des frais de dentistes, appareillages, dans les limites des tarifs fixés par la
sécurité sociale, la part excédentaire restant à la charge du bénéficiaire.
En outre, le ticket modérateur et le forfait hospitalier restent à sa charge.
En règle générale, la personne avance les prestations qui lui sont fournies (honoraires des médecins,
médicaments délivrés par les pharmaciens..) et obtient ensuite le remboursement en adressant les
feuilles de soins copies des ordonnances à son centre de sécurité sociale. Ainsi, le bénéficiaire de la
CMU de base n’est pas dispensé de l’avance de frais.
Sont rattachées en même temps que la personne et bénéficient des mêmes prestations, à condition
qu’ils ne relèvent pas d'un régime obligatoire de sécurité sociale:
le conjoint
la personne vivant maritalement avec la personne
31
Article D380-2 du code de la sécurité sociale
33
34
35
32
9
-
la personne cohabitant sous le toit de l’assuré depuis au moins un an
la personne avec qui la personne est liée par un pacte civil de solidarité
les enfants à charge de moins de 16 ans (18 ans pour les apprentis, 20 ans s'ils
poursuivent des études)
les ascendants-descendants-collatéraux se consacrant aux travaux du ménage
et à l'éducation des enfants de moins de 14 ans.
-
Si la personne avait auparavant souscrit un contrat d'assurance pour les risques couverts par la CMU
de base, la résiliation du contrat intervient de plein droit, sauf si le contrat offrait des garanties
supérieures aux prestations du régime général, il est alors possible de maintenir le contrat par un
avenant et de demander une réduction de prime.
1.5 Recours :
1.5.1 Recours amiable :
Si la personne souhaite contester une décision prise et notamment un refus d'affiliation ou une
décision d’assujettissement à la cotisation, elle doit s’adresser à la commission de recours amiable,
instituée au sein du conseil d'administration de la caisse de sécurité sociale qui a pris la décision
contestée.
La personne dispose d’un délai de deux mois à compter de la décision contestée pour la saisir.
Cette contestation peut se faire sur papier libre, mais il est préférable de l'adresser par lettre
recommandée avec avis de réception.
La commission dispose d’un délai d’un mois pour répondre.
Cette phase amiable est obligatoire avant tout recours contentieux.
1.5.2 Recours contentieux :
Si la réponse de la commission est négative, ou si la commission n’a pas répondu dans le délai d'un
mois, la personne dispose alors de deux mois pour saisir le tribunal des affaires de la sécurité
sociale par lettre recommandée avec avis de réception, au secrétariat du tribunal de grande
instance.
10
2. La CMU complémentaire
2.1 Conditions :
La CMU complémentaire s’octroie sous la même condition de résidence que pour le régime de
base. Mais, cette condition ne suffit pas ici : il faut que les ressources de la personne soient
inférieures à un certain plafond.
2.1.1 Condition de résidence :
Le principe :
Les personnes doivent justifier qu'elles résident en France métropolitaine ou dans un
département d'outre-mer de manière ininterrompue depuis plus de trois mois36. Il s’agit en
réalité de prouver l’existence d’une résidence stable et régulière, c'est-à-dire d’une demeure
habituelle dans un lieu déterminé et du caractère continu de la résidence depuis plus de trois mois.
De plus, les personnes de nationalité étrangère doivent justifier qu'elles sont en situation régulière
au regard de la législation sur le séjour des étrangers en France à la date de leur affiliation37.
Le point de départ de ce délai est l'arrivée en France métropolitaine ou dans un département d'outremer. Il s'agit d'apprécier une situation de fait et non de droit. C'est la raison pour laquelle la date de
l'arrivée en France métropolitaine ou dans un département d'outre-mer et le caractère continu de la
résidence au sein de cet espace pendant plus de trois mois pourront être prouvés par l'intéressé par
tout moyen (par exemple : trois quittances mensuelles successives de loyer, deux factures
successives d'électricité, de gaz ou de téléphone, signature d'un bail avec un propriétaire datant de
plus de trois mois, certificat d'immatriculation d'un véhicule de plus de trois mois...)38.
La condition de trois mois de résidence ininterrompue n'est pas exigée pour les personnes39 :
percevant une prestation familiale, l'allocation aux adultes handicapés (AAH),
une allocation de logement, l'aide personnalisée au logement, ou une
prestation de vieillesse non contributive,
percevant le revenu de solidarité active (RSA), ou une allocation de chômage,
bénéficiant de prestations d'aide sociale aux familles, aux personnes âgées ou
handicapées,
percevant une prestation pour la garde des jeunes enfants,
inscrites dans un établissement d'enseignement, à un stage de formation
professionnelle pour une durée supérieure à trois mois, ou effectuant un stage
dans le cadre d'accords de coopération.
36
Articles L.861-1 et R380-1 du code de la sécurité sociale
Article R380-1 du code de la sécurité sociale
38
Circulaire DSS/2A/DAS/DPM 2000-239 du 3 mai 2000 relative à la condition de résidence en France prévue pour le
bénéfice de la couverture maladie universelle
39
37
11
-
affiliées à un régime de Sécurité sociale obligatoire au titre d'une activité
professionnelle en France ou dans un DOM et pouvant attester que cette
activité doit excéder une durée de trois mois,
qui ont le statut de réfugié, admis au titre de l'asile ou ayant demandé le statut
de réfugié,
Cas particulier :
- les personnes sans domicile fixe doivent demander leur domiciliation auprès d'un
organisme, qui leur fournira ainsi une adresse administrative et notamment auprès d'un centre
communal ou d'un centre intercommunal d'action sociale ou auprès d'un organisme agréé à cet
effet par décision de l'autorité administrative40.
- Les ressortissants communautaires inactifs ou étudiants qui s’installent sur le
territoire français alors qu’ils sont dépourvus de ressources suffisantes et/ou de couverture maladie
ne disposent pas du droit de résider. Dans ce cas, l’accès à la CMUC leur sera refusé et ils devront
se couvrir contre le risque maladie. Toutefois, lorsque les ressortissants communautaires
s’installent en France et perdent leurs ressources et / ou leur couverture maladie en raison d’un
« accident de la vie », la CMUC peut leur être accordée41.
Modalités d’appréciation :
Pour bénéficier du service des prestations en nature des assurances maladie et maternité,
seront considérées comme résidant en France, les personnes qui ont :
leur foyer sur le territoire métropolitain ou dans un département d'outre-mer.
Le foyer s'entend du lieu où les personnes habitent normalement, c'est-à-dire
du lieu de leur résidence habituelle, à condition que cette résidence ait un
caractère permanent42.
ou
le lieu de leur séjour principal sur le territoire métropolitain ou dans un
département d'outre-mer43. La condition de séjour principal est satisfaite
lorsque les bénéficiaires sont personnellement et effectivement présents à
titre principal sur le territoire métropolitain ou dans un département d'outremer : sont réputées avoir en France le lieu de leur séjour principal les
personnes qui y séjournent pendant plus de six mois au cours de l'année
civile de versement des prestations44.
La résidence en France peut être prouvée par tout moyen45.
Cette disposition n'est toutefois pas applicable aux ayants droit mineurs pour le service des
prestations en nature des assurances maladie et maternité.
40
Article L.161-2-1 du code de la sécurité sociale
Circulaire N°DSS/DACI/2007/418 du 23 novembre 2007 relative au bénéfice de la couverture maladie universelle de
base (CMU) et de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUc) des ressortissants de l’Union Européenne,
de l’Espace économique européen et de la Suisse résidant ou souhaitant résider en France en tant qu’inactifs, étudiants
ou demandeurs d’emploi
42
43
Article R.380-1 du code de la sécurité sociale et R. 115-6 du code de la sécurité sociale
44
45
41
12
Toute personne est tenue de déclarer à l'un des organismes débiteurs tout changement dans sa
situation familiale ou dans son lieu de résidence46.
2.1.2 Condition de ressources :
Les ressources mensuelles doivent être inférieures à un plafond fixé par décret et révisé chaque
année pour tenir compte de l'évolution des prix47. Ce plafond varie selon la composition du foyer et
le nombre de personnes à charge48. Ce plafond est majoré de 11,3 % dans les DOM49. Le montant
du plafond applicable au foyer considéré est arrondi à l’euro le plus proche. La fraction d’euro égale
à 0,50 est comptée pour 1.
Composition du ménage
Plafond annuel applicable en France métropolitaine à
partir du 1er juillet 2010
1 personne
7 611 €
2 personnes
11 417 € (ou 9 514 € si la 2ème personne est un enfant
mineur en garde alternée, considéré comme étant à charge
égale des 2 parents au sens des impôts)
3 personnes
13 700 € (déduire 1 903 € quand la personne de rang 2 est
un enfant mineur en garde alternée, déclarée aux impôts à
charge égale des 2 parents, ou 1 142 € quand la personne de
rang 3 se trouve dans cette situation)
4 personnes
15 984 € (déduire 1 903 € quand la personne de rang 2 est
un enfant mineur en garde alternée, déclarée aux impôts à
charge égale des 2 parents, ou 1 142 € par personne de rang
3 ou 4 se trouvant dans cette situation)
Par personne supplémentaire
3 044 € (ou 1 522 € quand il s'agit d'une personne mineure
en garde alternée, déclarée aux impôts à charge égale des 2
parents)
Pour déterminer si la personne ne dépasse pas le plafond, ce sont les ressources du foyer qui sont
prises en compte.
46
48
49
Article D861-1 du Code de la sécurité sociale
47
13
Le foyer :
Le foyer peut comprendre50 :
-
-
-
le conjoint, concubin, ou la personne avec qui le demandeur est lié par un
pacte civil de solidarité (PACS)
les enfants et autres personnes âgées de moins de 25 ans, rattachés au foyer
fiscal du demandeur, ou à celui de son conjoint, concubin, ou de la personne
avec qui il est lié par un pacte civil de solidarité s’ils sont à la charge réelle et
continue du demandeur, de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire
lié par un pacte civil de solidarité
les enfants de moins de 25 ans du demandeur ou ceux de son conjoint,
concubin, ou de la personne avec qui il est lié par un pacte civil de solidarité,
vivant sous le même toit et ayant établi une déclaration d'impôt sur le revenu
en leur nom propre s’ils sont à la charge réelle et continue du demandeur, de
son conjoint, de son concubin ou de son partenaire lié par un pacte civil de
solidarité
les enfants majeurs âgés de moins de 25 ans recevant une pension faisant
l'objet d'une déduction fiscale, non décidée par la justice s’ils sont à la charge
réelle et continue du demandeur, de son conjoint, de son concubin ou de son
partenaire lié par un pacte civil de solidarité
La présence du conjoint et du partenaire du PACS dans le foyer à la date de la demande s’apprécie
au regard de la dernière déclaration effectuée au titre de l’impôt sur le revenu à la date de dépôt de
la demande51.
Tant que le divorce n’a pas été prononcé, ce sont les ressources du couple qui doivent être
appréciées52.
L’existence d’une tutelle n’établit pas forcément l’existence d’une prise en charge réelle et continue
du tuteur sur la personne placée sous protection53.
Les ressources prises en compte :
L'ensemble des ressources du foyer est pris en compte, après déduction des charges consécutives au
versement des pensions et obligations alimentaires, à l'exception de certaines prestations à objet
spécialisé et de tout ou partie des rémunérations de nature professionnelle lorsque celles-ci ont été
interrompues54.
Les ressources prises en compte sont donc celles qui ont été effectivement perçues par toutes les
personnes composant le foyer55 pendant les 12 mois qui précèdent la demande56. Elles comprennent
50
Commission centrale d’aide sociale du 22.02.05
52
53
54
55
56
51
14
l’ensemble des ressources perçues, qu’elles soient imposables ou non imposables (salaires,
indemnités de chômage, prestations sociales et familiales, avantages en nature, revenus procurés par
des biens mobiliers et immobiliers et par des capitaux) après déduction des cotisations sociales, de
la CSG et de la CRDS57.
Les avantages en nature procurés par un logement occupé soit par son propriétaire ne bénéficiant
pas d'aide personnelle au logement, soit, à titre gratuit, par les membres du foyer du demandeur sont
évalués mensuellement et de manière forfaitaire58 :
- à 12 % du montant du revenu de solidarité active fixé pour un allocataire lorsque le foyer
se compose d'une personne
- à 14 % du montant du revenu de solidarité active fixé pour deux personnes lorsque le foyer
se compose de deux personnes
- à 14 % du montant du revenu de solidarité active fixé pour trois personnes lorsque le foyer
se compose de trois personnes ou plus
La CCAS ne peut refuser cet avantage au motif que l’hébergement ne se faisait pas dans des
conditions de continuité et d’autonomie caractéristiques normales d’un logement59.
Sauf pour ces avantages, lorsque les biens ou capitaux ne sont ni exploités, ni placés, ils sont censés
procurer aux intéressés un revenu annuel évalué à 50 % de leur valeur locative s'il s'agit
d'immeubles bâtis, à 80 % de cette valeur s'il s'agit de terrains non bâtis et à 3 % de cette valeur s'il
s'agit de capitaux60.
Enfin, les aides personnelles au logement ne sont incluses dans les ressources qu'à concurrence d'un
forfait égal à61 :
- 12 % du montant mensuel du revenu de solidarité active fixé pour un allocataire lorsque le
foyer est composé d'une personne
- 16 % du montant mensuel du revenu de solidarité active fixé pour deux personnes lorsque
le foyer est composé de deux personnes
- 16,5 % du montant mensuel du revenu de solidarité active fixé pour trois personnes lorsque
le foyer est composé d'au moins trois personnes
Les ressources sont prises en compte quelque soit leur destination62.Par exemple, aucune disposition
ne permet de tenir compte du fait que les ressources sont destinées à couvrir les frais d’hébergement
en foyer pour personnes handicapées63.
Il s’agit de toutes les ressources dont a bénéficié le foyer quelque soit la date d’apparition de la
créance64.
Les ressources prises en compte sont non seulement celles perçues directement par le bénéficiaire
mais aussi celle perçues par un tiers autorisé : c’est le cas des pensions ou allocations dont les
57
59
Arrêt du Conseil d’Etat du 12.02.2003
60
61
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63
64
58
15
bénéficiaires sont des personnes handicapées hébergées dans un établissement et qui sont encaissées
pour permettre le paiement des frais de séjour65.
Les ressources exclues :
Les pensions alimentaires versées sont à déduire des ressources66.
Le fait de verser une pension à ses parents chez lesquels une personne réside, n’est pas forcément
regardé comme ayant le caractère d’une pension alimentaire déductible des ressources, notamment
lorsque cette pension apparait comme la contrepartie de l’hébergement et de la nourriture apportés
par les parents67.
Certaines prestations ne sont pas prises en compte dans le calcul des ressources68 :
- l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé (AEEH) et ses compléments
- l’allocation de rentrée scolaire
- les primes de déménagement
- la prestation d’accueil du jeune enfant (PAJE), à l’exception du complément libre choix
d’activité
- les bourses d’études des enfants (sauf les bourses de l’enseignement supérieur)
- la majoration pour tierce personne
- l’allocation compensatrice tierce personne
- la prestation de compensation
- l’allocation personnalisée pour l’autonomie (APA)
- les prestations en nature dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité ou de
l'assurance accident du travail
- les indemnités complémentaires et allocations de remplacement
- l’indemnité en capital attribuée à la victime d’un accident du travail
- la prime de rééducation et le prêt d’honneur
- les aides de secours financiers versés par les organismes à vocation sociale (n’ayant pas un
caractère régulier) et les aides affectées à des dépenses visant la réinsertion du bénéficiaire et
de sa famille
- le capital décès servi par un régime de sécurité sociale
- l’allocation du fonds de solidarité en faveur des anciens combattants d’Afrique du Nord
- l’aide spécifique en faveur des conjoints survivants des membres des formations
supplétives et assimilés ou victimes de la captivité en Algérie
- les indemnités et prestations versées aux volontaires en service civique
- le revenu minimum d'insertion prévu à l'article L. 262-1 du code de l'action sociale et des
familles dans sa rédaction antérieure à la loi n° 2008-1249 du 1er décembre 2008
généralisant le revenu de solidarité active et réformant les politiques d'insertion
- le revenu supplémentaire temporaire d'activité
Les dépenses incombant à la personne pour le remboursement dans le cadre d’un plan de
redressement n’entrent pas dans la catégorie des charges susceptibles d’être déduites pour le calcul
des ressources69.
Il en va de même pour les dépenses de loyers70.
65
Conseil d’Etat du 5.06.2002 et CCAS 26.04.2004 et lettre ministérielle 28.01.2002
Article L861-2 et R861-9 du code de la sécurité sociale
67
68
Article R.861-10 du code de la sécurité sociale modifié par l’article 3 du décret n°2010-1032 du 30 août 2010
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66
16
Enfin, en cas de diminution au cours de cette période du nombre de personnes composant le foyer,
il n'est pas tenu compte des ressources perçues par ces personnes71.
Les abattements :
Les rémunérations d'activité perçues par toute personne du foyer pendant la période de référence
sont affectées d'un abattement de 30 %72 :
- si l'intéressé justifie d'une interruption de travail supérieure à six mois
- s'il se trouve en chômage total et perçoit l'allocation unique dégressive
- s'il se trouve en chômage partiel et perçoit l'allocation spécifique
- s'il perçoit l'allocation d'insertion
- s'il perçoit l'allocation de solidarité spécifique
- s'il est sans emploi et perçoit une rémunération de stage de formation professionnelle
légale, réglementaire ou conventionnelle.
Il n'est pas tenu compte des rémunérations de stages de formation professionnelle légales,
réglementaires ou conventionnelles perçues pendant l'année de référence lorsque l'intéressé justifie
que la perception de celles-ci est interrompue de manière certaine et qu'il ne peut prétendre à un
revenu de substitution.
Le contrôle des ressources :
Pour la détermination de ce droit et le contrôle des déclarations de ressources effectué à cette fin, les
organismes d'assurance maladie peuvent demander toutes les informations nécessaires à
l'administration des impôts, aux organismes de sécurité sociale et aux organismes d'indemnisation
du chômage qui sont tenus de les leur communiquer. Les personnels des organismes sont tenus au
secret quant à ces informations et les informations demandées doivent être limitées aux données
strictement nécessaires à l'accomplissement de cette mission73.
Lorsqu'il est constaté par l'organisme local de sécurité sociale, à l'occasion de l'instruction d'une
demande ou lors d'un contrôle, une disproportion marquée entre, d'une part, le train de vie du
demandeur ou du bénéficiaire et, d'autre part, les ressources qu'il déclare, une évaluation forfaitaire
des éléments de train de vie est effectuée74. Cette évaluation forfaitaire est prise en compte pour la
détermination du droit à la prestation.
Les éléments de train de vie à prendre en compte, qui comprennent notamment le patrimoine
mobilier ou immobilier, sont ceux dont la personne a disposé au cours de la période correspondant à
la déclaration de ses ressources, en quelque lieu que ce soit, en France ou à l'étranger, et à quelque
titre que ce soit.
70
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73
74
Article L821-2-1
71
17
Cependant, si ses ressources dépassent de 20 % au maximum le plafond, l'intéressé peut bénéficier
du « chèque-santé », une déduction qui vient minorer le montant de la prime ou de la cotisation due
à l’organisme de protection complémentaire choisi75. Il faut s’adresser à la caisse d’assurance
maladie.
2.2 Procédure :
2.2.1 Demande :
La demande de CMU complémentaire est faite pour l’ensemble du foyer tel qu’il a été défini.
La demande de CMU complémentaire peut être faite à titre personnel dans les cas suivants :
- enfants mineurs de plus de 16 ans ayant rompu leurs liens familiaux
- enfants majeurs (entre 18 et 25 ans) s’ils remplissent les 3 conditions suivantes :
ne plus vivre sous le même toit que leurs parents,
avoir fait une déclaration fiscale séparée (ou faire une déclaration sur
l’honneur s’engageant à établir une déclaration fiscale séparée l’année suivante)
et ne pas percevoir de pension alimentaire donnant lieu à déduction fiscale
(ou faire une déclaration sur l’honneur s’engageant à ne pas en percevoir l’année
suivante)
- enfants majeurs (entre 18 et 25 ans) s’ils sont eux-mêmes parents ou s’ils vont le devenir
La personne doit faire une déclaration de ressources et choisir l'organisme qui assurera la gestion de
sa complémentaire maladie.
Pour ce faire, elle remplit le dossier de demande de prise en charge, comprenant également une
déclaration de ressources annuelles et de composition du foyer et un formulaire pour choisir
l'organisme d'affiliation76.
Dans la mesure du possible, il faut fournir tous les documents justifiant de ses
ressources: déclaration de revenus pour les impôts, avis d'imposition ou de non imposition, bulletins
de salaires, relevés de versement de prestations,...
Si le demandeur ne peut produire les éléments d'appréciation relatifs aux revenus du foyer, il atteste
sur l'honneur que ces revenus ne dépassent pas le plafond prévu77.
Le dossier est à adresser ou à déposer à la caisse d'assurance maladie.
2.2.2 Le choix de l’organisme :
Chaque bénéficiaire de la CMU complémentaire choisit librement l’organisme qui assurera la
gestion de sa CMU complémentaire.
Lors de la procédure d'affiliation, la personne doit donc demander à être rattachée à un organisme
de protection sociale complémentaire.
C'est lui qui prend en charge les soins pour la partie dépassant le tarif de base de la sécurité sociale.
75
Loi n° 2004-810 du 13 Aout 2004, JO du 17 aout 2004, voir la note juridique « aide à l’acquisition d’une
complémentaire santé »
76
77
18
Peuvent gérer la CMU complémentaire78 :
la caisse d'assurance maladie qui gère déjà le régime de base (caisse primaire
d'assurance maladie, caisse de mutualité sociale agricole, caisse mutuelle
régionale pour les non salariés…)
un organisme complémentaire (les mutuelles, institutions de prévoyance,
compagnies d'assurance) à condition d’être inscrit sur une liste agréée établie
par le préfet de chaque département.
Si la personne demande le rattachement à la caisse d'assurance maladie, aucun refus ne peut lui être
opposé.
Si la personne demande le rattachement à un autre organisme, celui-ci ne peut exiger de droit
d'entrée ou autre contribution. Il doit fournir les prestations sans contrepartie dès que les droits sont
ouverts.
2.2.3 Documents à fournir :
De plus, le demandeur doit présenter :
-
la carte Vitale et l'attestation papier qui l'accompagne, si la personne est
inscrite ou a déjà été inscrite à la sécurité sociale
la carte nationale d'identité, passeport ou livret de famille si la personne se
présente en personne à la CPAM
le cas échant, s’il y a des personnes à sa charge ou ayant-droits, le livret de
famille ou un certificat de concubinage, ou l'attestation d'enregistrement d'un
PACS
toute pièce justifiant de la stabilité de la résidence (quittances de loyer,
factures d'électricité, de gaz, de téléphone…)
le cas échéant, toute pièce justifiant de la régularité du séjour (carte de
séjour...)
le cas échéant, un certificat de scolarité, éventuellement une copie de la carte
d'immatriculation.
2.2.4 Décision :
Le dossier de demande est examiné par la caisse d'assurance maladie.
Si le dossier n’a pas été adressé à la bonne caisse (zone géographique ou autre régime d'assurance
maladie), celle-ci le transmet dossier à la caisse compétente79.
Ensuite, elle informe la personne de sa décision (par le directeur de la caisse ou par le préfet) dans
un délai maximum de deux mois suivant le dépôt de la demande. L’absence de réponse dans un
délai de 2 mois vaut réponse favorable.
Si c’est un organisme complémentaire (mutuelle, entreprise régie par le code des assurances ou
institution de prévoyance) qui a été choisi pour gérer la CMU complémentaire, la caisse d’assurance
maladie informera directement cet organisme.
78
79
19
Si la réponse est positive, chaque bénéficiaire âgé de plus de 16 ans reçoit une attestation,
mentionnant l'organisme dont il dépend et la durée d'ouverture du droit.
2.2.5 Ouverture du droit :
Les droits sont ouverts au premier jour du mois suivant leur date d'attribution80 sauf en cas de
situation sociale grave, ils peuvent être ouverts au premier jour du mois de la demande81.
La notification est remise le jour même de la demande, avec vérification ultérieure de la caisse.
2.2.6 Renouvellement
Ces droits ne sont ouverts que pour une période déterminée, en principe pour un an82.
Il faut ensuite effectuer une demande de renouvellement au moins deux mois avant la fin de la
période pour laquelle ils ont été accordés83, avec une nouvelle déclaration de ressources, fournie par
la caisse d'assurance maladie. En effet, la caisse d’Assurance Maladie doit adresser un courrier pour
informer le bénéficiaire des modalités de renouvellement de la CMU complémentaire.
Nous attirons votre attention sur l’existence d’un dispositif de maintien des droits : si la personne
sort du dispositif de la CMU, le bénéfice du tiers payant peut être conservé pendant un an84.
2.2.7 Récupération de l’indu :
Les organismes de sécurité sociale complémentaire et les caisses primaires d’assurance maladie qui
servent à tort des prestations de CMU complémentaire peuvent engager une procédure de
récupération des prestations indues. En cas de précarité de la situation du demandeur, la dette peut
être remise ou réduite sur décision de l'autorité administrative compétente85.
Pour obtenir le remboursement des prestations de la protection complémentaire en matière de santé
versées à tort, ces organismes doivent émettre à l'encontre du débiteur un avis des sommes à payer.
Cet avis précise les dates des soins ou prestations effectués et les dates et les montants
correspondants des versements effectués à tort.
A peine de nullité, cet avis, établi en deux exemplaires, informe le débiteur qu'il peut demander la
remise ou la réduction de sa dette, dans un délai d'un mois à compter de la notification de l'avis des
sommes à payer. Cette demande est déposée auprès de l'organisme qui a émis l'avis des sommes à
payer. Le recouvrement de la somme due ne peut intervenir pendant ce délai86.
La demande de remise ou de réduction de dette est transmise par l'organisme au préfet
territorialement compétent (c'est-à-dire celui du département dans lequel est situé le siège de la
caisse d'affiliation du demandeur), accompagnée du second exemplaire de l'avis des sommes à
payer, dans un délai de quinze jours à compter de la réception de cette demande à peine de nullité
de sa créance87.
80
Articles L.861-6 et L.861-8 du code de la sécurité sociale
82
83
84
85
Article L.861-10 du code de la sécurité sociale, voir la note juridique « indus »
86
87
81
20
La décision du préfet doit être notifiée au débiteur et à l'organisme qui a émis l'avis des sommes à
payer. La décision mentionne le montant de la somme due et, le cas échéant, le montant de la
remise ou réduction accordée88.
La dette restant à la charge du débiteur peut alors être remboursée selon un échéancier établi par
l'organisme qui a émis l'avis des sommes à payer89.
2.3 Les droits ouverts :
2.3.1 Le bénéficiaire :
Si la réponse de la caisse est positive, chaque bénéficiaire âgé de plus de 16 ans reçoit une
attestation, mentionnant l'organisme dont il dépend, et la durée d'ouverture du droit.
Cette attestation sera présentée aux médecins, pharmaciens, hôpitaux pour obtenir la gratuité des
soins et la dispense d’avance des frais90. Il n’y aura ainsi rien à payer, que ce soit les consultations
médicales et soins de ville, ou les frais d'hospitalisation (notamment le forfait hospitalier)…
Il n’y a rien à remplir ni aucune feuille de soins à envoyer à la caisse d’assurance maladie. Les
professionnels de santé se font régler directement leurs honoraires par la caisse d’assurance
maladie.
La CMU complémentaire ouvre droit à la prise en charge, avec dispense d’avance de frais91 :
- du ticket modérateur c’est-à-dire la partie non remboursée par l’assurance maladie sur les
honoraires et les actes des professionnels de santé, les médicaments, les frais d’hospitalisation
- du forfait journalier sans limitation de durée en cas d’hospitalisation
- des franchises médicales
de la partie au-delà des montants remboursables par l’assurance maladie et
dans la limite de tarifs fixés par arrêtés, des prothèses dentaires et de
l’orthopédie dento-faciale (ODF), des lunettes (verres et monture), des
prothèses auditives, et d’autres produits et appareils médicaux (pansements,
cannes, fauteuils roulants, etc.).
Chez le médecin, le bénéficiaire de la CMU complémentaire n’a rien à payer qu’il soit généraliste
ou spécialiste.
Les médecins, notamment les médecins à honoraires libres (secteur 2) et ceux qui bénéficient du
droit au dépassement permanent, sont tenus d’appliquer les tarifs conventionnels en vigueur
(secteur 1) et de ne pas facturer de dépassements d’honoraires aux bénéficiaires de la CMU
complémentaire, sauf en cas d’exigences particulières de ceux-ci (par exemple, un rendez-vous en
dehors des heures habituelles de consultation ou une visite à domicile non justifiée). Dans cette
situation, le dépassement est à régler lors de la consultation et reste à la charge du bénéficiaire de
la CMU complémentaire.
88
90
91
89
21
Attention : Si le bénéficiaire de la CMU complémentaire consulte un médecin spécialiste sans avoir
consulté au préalable son médecin traitant, celui-ci peut lui facturer un dépassement autorisé. Ce
dépassement est à régler lors de la consultation et reste à la charge du bénéficiaire de la CMU
complémentaire.
Chez l’auxiliaire médical (infirmier, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste) : le
bénéficiaire de la CMU complémentaire n’a rien à payer pour des soins chez un auxiliaire médical
sous réserve qu’ils soient prescrits par un médecin et remboursables par l’Assurance Maladie.
Chez le pharmacien : le bénéficiaire de la CMU complémentaire n’a rien à payer chez le
pharmacien lors de l’achat de médicaments ou d’autres produits médicaux, sous réserve qu’ils
soient prescrits par un médecin et remboursables par l’Assurance Maladie.
Au laboratoire : le bénéficiaire de la CMU complémentaire n’a rien à payer pour les analyses et les
examens de laboratoire, sous réserve qu’ils soient prescrits par un médecin et remboursables par
l’Assurance Maladie.
A l’hôpital : le bénéficiaire de la CMU complémentaire n’a rien à payer (ni les frais
d’hospitalisation, ni le forfait journalier), lors d’une hospitalisation, quelle qu’en soit la durée, sauf
d’éventuels suppléments pour confort personnel (chambre individuelle, télévision, etc).
Chez le dentiste : le bénéficiaire de la CMU complémentaire n’a rien à payer pour les soins
conservateurs (caries, détartrage, examens de contrôle), ni pour les soins de prothèses dentaires et
d’orthopédie dento-faciale (ODF) dans la limite des tarifs de la CMU complémentaire.
Chez l’opticien : le bénéficiaire de la CMU complémentaire a droit à un équipement de lunettes
(soit 2 verres et une monture de lunettes) gratuit par an.
Il ne paie rien pour les verres dans la limite des tarifs de la CMU complémentaire, sauf en cas de
demande particulière (verres anti-reflets, verres incassables). Il ne paie rien pour la monture de
lunettes dans la limite du tarif de la CMU complémentaire fixé à 22,87 euros.
L’opticien est tenu de proposer des verres et une monture de lunettes dans cette gamme de prix.
Il doit préalablement établir un devis d’après la prescription médicale du bénéficiaire, que celui-ci
adressez à sa caisse d’Assurance Maladie. Celle-ci (ou l’organisme complémentaire qui gère sa
CMU) notifiera sa décision de prise en charge.
En revanche, la CMU complémentaire ne prévoit pas de prise en charge spécifique des lentilles.
Chez l’audioprothésiste : le bénéficiaire de la CMU complémentaire a droit à un appareil auditif
analogique (externe) gratuit tous les deux ans dans la limite d’un prix maximum de 443,63 euros.
En cas d’achat d’un appareil plus complexe et plus cher, le complément est à sa charge.
En cas d’appareillage en stéréophonie, le deuxième appareil est pris en charge à 100 % sur la base
d’un tarif fixé à 199,71 euros.
Si la personne avait auparavant souscrit un contrat d'assurance pour les risques couverts par la CMU
complémentaire, la personne peut soit résilier le contrat en cours, soit, si l'organisme est également
agréé pour la couverture complémentaire, demander la transformation du contrat.
Si le contrat couvrait d'autres risques que ceux assurés par la CMU complémentaire, un nouveau
contrat doit être proposé pour ces garanties
22
2.3.2 Les membres du foyer :
Les membres de votre foyer peuvent bénéficier également de la couverture complémentaire.
Chaque bénéficiaire membre du foyer reçoit alors une attestation de droits, précisant la période
d'ouverture des droits, et l'organisme assurant la prise en charge.
Un membre du foyer peut choisir un autre organisme que le demandeur, lors des formalités
d'affiliation.
Les conjoints et autres personnes rattachées au foyer peuvent, lorsque la situation ayant justifié ce
rattachement prend fin, demander à bénéficier à titre personnel de la protection complémentaire en
matière de santé. S'ils ne sont pas en mesure de fournir les justificatifs relatifs à leurs ressources, ils
peuvent produire une déclaration sur l'honneur et les éléments d'appréciation en leur possession sur
leurs revenus, en s'engageant à établir dorénavant une déclaration de revenu distincte de celle du
foyer fiscal auquel ils étaient antérieurement attachés92.
2.4 Recours :
Si la personne souhaite contester une décision prise et notamment un refus du dispositif de protection
complémentaire au titre de la couverture maladie universelle, elle doit s’adresser à la commission
départementale de l'aide sociale dans un délai de deux mois à compter de la notification de la
décision contestée93.
La demande peut être faite sur papier libre, mais il est préférable de l'envoyer par lettre
recommandée avec avis de réception. La personne peut faire assister par un avocat.
Si la décision rendue par la commission départementale est défavorable et que la personne souhaite
faire appel, c’est la commission centrale de l'aide sociale qui est compétente.
CMU et AAH :
Les bénéficiaires de l’AAH bénéficient d’un droit à l’affiliation gratuite au régime général
d’assurance maladie en l’absence d’affiliation à un autre titre94. Par conséquent, ils ne sont pas
directement concernés par la CMU de base et la condition de résidence.
En outre, les bénéficiaires de l’AAH sont assujettis à la condition de ressources permettant d’ouvrir
droit à la CMU complémentaire.
A titre indicatif, il faut noter que le montant actuel de l’AAH à taux plein ne permet pas à ses
titulaires de bénéficier de la CMU complémentaire : le plafond maximum de ressources permettant
d’ouvrir droit à la CMU complémentaire (634,25 euros pour une personne seule en France
métropolitaine), étant inférieur au montant de l’AAH à taux plein (711,95€).
En revanche, ils pourront éventuellement bénéficier d’une aide à l’acquisition d’une couverture
complémentaire santé (voir la note juridique sur le sujet).
92
94
93
23
Néanmoins, pour les cas où l’AAH est réduite en raison d’une hospitalisation ou d’une entrée en
MAS ou encore d’une incarcération, le droit à la CMU complémentaire peut être accordé95 : en
effet, la jurisprudence96 considère que doit être pris en compte uniquement le montant réduit
d'AAH, au motif que l'article R. 861-8 du code de la sécurité sociale dispose que « les ressources
prises en compte sont celles qui ont été effectivement perçues ».
95
Lettre ministérielle DSS-2 A du 26 juillet 2001 relative aux modalités de prise en compte des ressources des titulaires
de l'AAH hospitalisés dans un établissement de soins ou placés dans une maison de l'accueil spécialisée ou détenus pour
l'appréciation du droit à la protection complémentaire en matière de santé
96
Commission centrale d’aide sociale décision du 26 janvier 2001 n° 001770
24

La couverture maladie universelle (CMU de base et

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